逆行性胰膽管造影術治療的圍術期預防性護理

朱凌楠

(焦作市第二人民醫院，河南 焦作 414001)

逆行胰膽管造影術(ERCP)是通過十二指腸乳頭注射造影劑顯示胰膽管病癥的技術[1,2]。具有微創、疼痛程度低等優勢，能夠有效降低手術風險[3,4]。但是由于逆行胰膽管造影術依舊屬于侵襲性操作，術后胰腺炎、穿孔及膽管炎等并發癥不容忽視。傳統手術護理的大多重視事后護理，對逆行胰膽管造影術后并發癥的預防效果較差。目前，逆行胰膽管造影術后并發癥預防的護理策略研究尚少見，基于此，本研究探討預防性護理在逆行性胰膽管造影術中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇焦作市第二人民醫院收治住院的膽總管結石手術患者共168例，納入標準：符合歐洲胃腸道內窺鏡學會(ESGE)發布的膽總管結石內鏡管理指南相關診斷標準；均行經內鏡逆行性胰膽管造影檢查；術前經超聲檢查提示膽道結石聲像；內鏡逆行性胰膽管造影術中膽道探查觸及膽總管結石；排除標準：合并心、腦、肺等系統疾病；合并嚴重感染；原發性精神疾病；合并胰膽管腫瘤；既往膽道系統手術史；自身免疫性疾病；血液系統疾病；同期已納入其他臨床試驗項目。2018年就診患者納入對照組，2019年就診患者納入觀察組。觀察組80例，男50例，女30例，平均年齡(55.7±11.8)歲，平均病程(2.4±0.7)年，結石類型：單純膽總管結石38例，合并膽囊結石10例，合并膽管炎18例，合并黃疸14例；對照組88例，男54例，女34例，平均年齡(55.4±9.8)歲，平均病程(2.3±0.8)年，結石類型：單純膽總管結石44例，合并膽囊結石12例，合并膽管炎16例，合并黃疸12例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。患者自愿參與本次臨床試驗研究并簽署知情同意書。本研究經焦作市第二人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用常規手術護理。觀察組采用預防性護理：首先由一名護士長及兩名護理人員成立預防性護理小組，針對患者可能出現的術后并發癥制定護理對策。

1.2.1 急性胰腺炎及高淀粉酶血癥預防性護理 為了預防急性胰腺炎的發生，護理人員可以按照醫囑預防性使用奧曲肽藥物；經內鏡逆行性胰膽管造影術時采取頭低腳高位注射造影劑，然后患者取左側俯臥置入十二指腸鏡。造影劑注射過程中需要注意避免過量，造影劑推注劑量應結合經驗和患者病情確定，首次造影劑量<5 mL，可逐漸增加劑量，目標是使膽管充分顯影即可，造影劑總量<20 mL。造影劑注射后采用0.9%氯化鈉溶液清洗引流。造影結束后，護理人員需要嚴格監測患者生命體征波動，按照醫囑分別在術后3 h、術后24 h監測患者血、尿淀粉酶等生化指標，重視患者腹痛、發熱及頻繁嘔吐等癥狀；告知患者術后半臥位，按照流質、半流質到普食的過程進食，多攝入粗纖維食物。

1.2.2 膽道感染預防性護理 護理干預按照醫囑術前給予患者口服抗生素預防膽道感染。手術過程中需要保證器械嚴格消毒，術后應定期查房，強調妥善固定引流管的重要性，預防脫落以及意外拔管等情況，保證術后引流暢通。

1.2.3 消化道出血預防性護理 術前詢問患者是否有服用抗凝藥物以及既往慢性出血病史，同時檢測患者凝血功能。術后嚴密觀測患者血常規，重視鼻膽管引流物顏色、性狀及量變化，同時觀察患者便隱血情況，并將患者病情及時告知主治醫生，對于出血患者盡早使用止血藥物；護理人員需合理安排患者每日膳食，注意有無嘔血、黑便等癥狀，如發現異常及時匯報醫生。

1.2.4 消化道穿孔預防性護理 ERCP術后穿孔多與手術者內鏡操作不當有關，且多見于括約肌切開患者，護理人員在術后應該重視患者是否出現嘔血、黑便、腹痛等癥狀，若術后患者腹痛持續性加重，同時伴有腹膜刺激征、脈搏細速等休克表現，需要立即告知主管醫生進行處理。

1.2.5 飲食管理 根據患者實際情況制定個體化飲食方案，術后早期不易進食過多，避免加重胰腺負擔。通常而言，經內鏡逆行性胰膽管造影術后患者需要禁食12小時，若生化檢測指標恢復正常后，可以先進食流質食物，然后過度到半流質及低脂飲食。

1.3 觀察指標

采用醫院自制的護理滿意度評分，根據滿意度評分分為：非常滿意：得分90分以上；滿意：得分80～89分；一般：得分60～79分；不滿意：得分低于60分，滿意度=非常滿意率+滿意率；記錄急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽道感染、消化道出血及穿孔等術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據處理分析。計數資料(護理滿意度、術后并發癥發生率)以%表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理滿意度比較(見表1)

表1 兩組護理滿意度比較 例

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組患者急性胰腺炎2例、高淀粉酶血癥2例、膽道感染1例、消化道出血1例、穿孔1例，術后并發癥發生率為8.8%，對照組患者急性胰腺炎6例、高淀粉酶血癥6例、膽道感染8例、消化道出血2例、穿孔2例，術后并發癥發生率為27.3%，差異有統計學意義(χ2=6.03，P<0.05)。

3 討論

膽總管結石是一種常見的胰膽疾病，臨床多采用逆行胰膽管造影術(ERCP)進行診療。與傳統開腹手術相比較，逆行胰膽管造影術手術時間短，術后患者疼痛程度低，但由于該術式依舊屬于侵入性操作，因此可能出現胰腺炎、膽道感染、消化道穿孔、出血等并發癥[4]。因此，除了手術醫生熟練操作以外，對行逆行胰膽管造影術的患者實施護理干預必不可少。本研究預先組建預防性護理小組，根據患者實際情況結合手術風險分析可能出現的并發癥，制定并實施針對性并發癥護理干預，有效的降低了術后并發癥發生率。對于膽道感染的預防除了術前抗生素使用外，護理人員做好解釋工作，在護理工作中強調引流管固定的重要性，有效預防引流管脫落、意外拔管等情況發生；嚴格檢查術后引流管情況，保證引流位置擺放正確、在位通暢，避免堵塞引起細菌感染[5]。針對術后消化道出血甚至穿孔癥狀，在術后重視引流管液體顏色、性狀及量變化，注意有無嘔血、黑便等癥狀，若發生異常可以通知主管醫生及時補充血容量，必要時行急診止血。本研究中1例乳頭切開患者在術后24 h出血，護理人員通過發現鼻膽引流管中少量血性液體后，及時通知醫生行十二指腸鏡檢查，結果顯示患者乳頭切口少量滲血。因此，嚴密觀察引流管液體顏色、性狀及量變化具有重要意義。另外，術前認真詢問患者凝血藥物使用情況，術后嚴密監測血常規及便隱血情況，這對于及時發現潛在消化道出血患者具有重要作用。

綜上所述，預防性護理能夠提高逆行性胰膽管造影術患者術后護理滿意度，縮短住院時間，降低并發癥發生率，促進早日康復。