腹內壓對重癥急性胰腺炎病人早期腸內營養喂養不耐受的預測價值

鄧寶群，代高英

（自貢市第三人民醫院，四川643020）

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病人病情兇險，處于高分解代謝狀態，蛋白質分解、糖原異生和脂肪動員增加，消耗大量能量，極易出現內環境紊亂、免疫力低下及營養不良[1]。因此，營養支持已成為SAP病人治療的重要組成部分。據報道，對SAP病人實施早期腸內營養(early enteral nutrition，EEN)，不僅能為病人提供營養支持，還能促進病人胃腸道激素分泌，維持胃腸道功能，防止腸道細菌移位，減少并發癥，改善預后[2,3]。但SAP病人易發生胃腸功能障礙，腸內營養往往導致嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留等喂養不耐受(feeding intolerance，FI)的癥狀，嚴重時只能暫停或停止腸內營養。早期識別FI可有效提高病人的營養達標率，減少不良臨床結局，是預防FI發生的第一步。因此，尋找客觀、準確預測FI發生的監測指標是臨床醫護人員面臨的重要課題。據統計，59%～78%的SAP病人存在不同程度的腹腔高壓[4]。近年來，腹內壓(intra-abdominal pressure，IAP)增高被認為是SAP病人發生FI的獨立危險因素，其變化可能對評估病人發生FI有一定的參考價值[5]。本研究旨在探究SAP病人IAP與EEN過程FI的相關性及其對腸內營養FI的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年10月—2018年10月我院急診科收治的120例SAP病人的臨床資料。其中男 82例，女 38例；年齡 20～75(46.79±8.99)歲；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)為8～22(21.18±5.39)分 ；體 質 指 數 (body mass index,BMI)17.6～34.7(22.63±5.43)kg/m2；67例需機械通氣；37例需使用血管活性藥物；69例需使用鎮靜鎮痛藥物；病因分類：膽源性85例，高脂血癥性14例，酒精性11例，原因不明的特發性10例。納入標準：所有病人均符合“急性胰腺炎亞特蘭大分類標準”修訂中的SAP診斷標準[6]；經鼻空腸管進行EEN；住院時間＞5 d；未進行手術治療。排除標準：年齡＜18歲或＞80歲；入院72 h內死亡或出院者；有基礎胃腸疾病及膀胱、尿道疾病者；病程中出現消化道大出血無法進行腸內營養者；既往合并嚴重慢性基礎疾病及器官功能障礙、惡性腫瘤者；合并妊娠者。根據病人EEN喂養耐受情況分為不耐受組(n=62)及耐受組(n=58)。本研究經我院倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 病人入院24 h內收集一般資料，完成相關檢驗、APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分為年齡評分（≤44歲為0分，45～54歲為2分，55～64歲為3分，65～74歲為5分，≥75歲為6分）、急性生理評分[包含12項生理指標，取入院后24 h內的最差值（最高值或最低值）]、慢性健康評分（有慢性嚴重器官功能不全病史或免疫功能障礙時測評）3項之和。均予以緊急救治，包括機械通氣、液體復蘇、血液凈化等以維持生命體征相對穩定，同時予以常規治療，包括禁食、胃腸減壓、制酸、抑制胰液分泌、預防感染等對癥支持治療。

1.2.2 EEN支持 所有病人均在入院24～48 h開始實施EEN支持。放置復爾凱鼻空腸管達空腸上段后經營養泵持續輸注腸內營養液。在行EEN的初始24 h采用短肽型腸內營養配方百普力[國藥準字H20010285,紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]，以25 mL/h的速度勻速經營養泵持續輸注，每隔4～6 h觀察1次病人的耐受情況，若能耐受逐漸增加輸注速度至50 mL/h，48～72 h逐漸更換為整蛋白型腸內營養配方能全力[國藥準字H20010284，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]。EEN過程中若病人出現FI癥狀(嘔吐、腹瀉、腹脹等)，則暫停EEN，間隔6 h后再次實施EEN，若仍不能耐受則再間隔6 h實施EEN，直至病人能夠耐受為止。病人所需目標總能量為83.6～104.5 kJ/(kg·d)，根據病人耐受情況調整營養制劑泵注的速度和總量。72 h后若EEN仍不能達到目標總能量，則通過腸外營養補足。

1.3 FI的判定 根據2012年歐洲危重病學會腹部問題協作組確定的FI的定義[7]，結合臨床實際確定本研究中FI的判定標準：①發生嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、反流、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失等胃腸道不良反應導致EEN停止；②24 h胃殘余量(gastric residual volume,GRV)≥500 mL；③經72 h腸內營養嘗試，無法通過EEN達到83.6 kJ/(kg·d)的目標總能量。符合其中1項的病人納入不耐受組，否則納入耐受組。

1.4 IAP測定 病人留置導尿管，取平臥位，排空膀胱后夾閉導尿管，導尿管連接測壓管。待病人腹肌松弛狀態下向膀胱內緩慢注入加熱至37℃的生理鹽水25 mL(時間＞1 min)，取病人髂嵴與腋中線交點為零點，校準零點后在病人呼氣末測出的壓力值即為IAP，將讀數的單位cmH2O轉換為mmHg（1 cmH2O=0.74 mmHg）并記錄，整個過程嚴格遵循無菌操作原則。

1.5 FI及IAP監測 EEN后每隔6 h記錄1次病人胃腸道不良反應(嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、反流、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失)；每隔4 h抽取胃殘余液體1次，記錄24 h GRV總量，懷疑有消化道出血時通知醫生，立即送檢，追查結果；在EEN前測基線IAP，EEN開始后每隔6 h測量IAP，每次測量均隔1 min再測量1次，記錄兩次平均值。當日IAP值為4次記錄的IAP值的平均值。

1.6 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。定量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。分類資料用例數或率表示，采用χ2檢驗。繪制120例SAP病人基線IAP及EEN前3 d平均IAP值的受試者工作特征(receiver operating characteristic curves,ROC)曲線，分析其對EEN不耐受性的預測效果。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較(見表1）

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組基線IAP、EEN前3 d IAP水平比較(見表2)

表2 兩組基線IAP、EEN前3 d IAP水平比較 單位：mmHg

表2 兩組基線IAP、EEN前3 d IAP水平比較 單位：mmHg

例數58 62組別耐受組不耐受組t值P基線11.33±2.80 15.13±2.67-7.587＜0.001 EEN前3 d 13.57±3.14 17.85±3.92-6.581＜0.001

2.3 基線IAP及EEN前3 d平均IAP水平預測EEN耐受性的ROC曲線分析 基線IAP及EEN前3 d平均IAP水平ROC曲線下面積(areas under the ROC curves,AUC)分 別 為 0.83[95%CI（0.76～0.91）]、0.82[95%CI（0.74～0.91）]，截 斷 值 分 別 為 13 mmHg、15 mmHg，運用最佳截斷值計算出的靈敏度分別為82.3%、90.3%，特異度分別為70.7%、82.8%。見圖1、表 3。

圖1 120例SAP病人基線IAP及EEN前3 d平均IAP值的ROC曲線

表3 基線IAP、EEN前3 d平均IAP水平判斷FI的ROC曲線分析結果

3 討論

SAP病人病情重、預后差，治療原則是維持水電解質平衡，保護臟器功能，預防及控制感染，營養支持等多角度、多學科綜合治療。大多數SAP病人伴有全身炎癥反應綜合征，腫瘤壞死因子、白介素等炎癥因子及激活的胰酶被釋放入血，大量消耗營養物質，引起病人營養不良，導致代謝紊亂及免疫力低下，影響病人康復。因此，營養支持已成為SAP治療中的重要環節。急性胰腺炎多學科診治共識意見(2015年)建議SAP病人盡早啟動腸內營養［8］。研究表明，EEN不僅能刺激腸道蠕動，維持病人腸道功能，有利于保護腸黏膜的完整，減少細菌移位，預防感染等并發癥的發生［9］。但有研究顯示，實施腸內營養期間危重癥病人FI的發生率為30.5%～75.0%［10-11］。本研究結果顯示，在實施腸內營養期間SAP病人FI的發生率為51.67%，處于較高水平，這可能與SAP病人自身病情的特殊性導致其在實施EEN過程中更易發生FI。SAP病人因胰液滲漏及嚴重的全身炎癥反應，導致胃腸道功能受損，可能出現腸麻痹、腸鳴音減弱或消失、便秘；腸道廣泛積液、積氣引起腹脹，如營養液較快、較多地進入腸道，更會加重腹脹癥狀。有研究指出，腹瀉是腸內營養常見的并發癥之一，而SAP病人胰液滲入腹腔，毒素吸收入血，多存在腸道缺血、水腫，腸黏膜屏障功能破壞、菌群移位加重感染等因素，導致腸道功能受損更易引起腹瀉［12］。因此，正確評估SAP病人EEN的耐受情況并預測及預防FI的發生對改善病人的營養狀況，降低其病死率具有重要意義。以往臨床上多采用GRV作為預測腸內營養FI的指標，但近年來大量研究表明，監測GRV對預測FI缺乏科學性、安全性及有效性，甚至會影響腸內營養的達標率，且臨床上對GRV的臨界值及測量的時間間隔也無統一的標準［13-14］。2016年美國重癥醫學會和腸外腸內營養學會(SCCM/ASPEN)指南建議不再把GRV作為ICU病人腸內營養過程中的常規監測指標［15］。因此，臨床應尋找更加客觀、科學、準確預測FI的指標。

近年來，IAP在臨床上廣泛應用，其以測量方法簡單、無創，測量結果準確，受人為因素及疾病本身影響較小等優點得以凸顯［16］。研究表明，胃腸道是IAP升高時最敏感的器官之一［17］。SAP病人IAP升高是由于病人胰腺腫脹，炎性反應造成毛細血管通透性增高，炎性介質釋放，腹腔內大量炎性滲出，出現腹腔臟器水腫，腹腔內積氣、積液，IAP升高，甚至發生腹腔間室綜合征，導致胃腸功能衰竭。IAP升高時，胃腸道血流灌注量明顯下降，胃腸道絨毛受損，黏膜出血，加之腸系膜被壓迫導致靜脈回流受阻，從而造成腸道水腫，排空延遲，繼之出現胃腸道功能紊亂的癥狀［18］。此時，對病人進行腸內營養，極易出現FI；發生FI的病人又因營養液消化不良、排空延遲等導致腹腔內容物體積增加，導致IAP進一步升高。國內外大量研究表明，IAP與腸內營養FI的發生存在相關性［17,19］。本研究結果表明，耐受組基線IAP及EEN前3 d平均IAP水平低于不耐受組(P＜0.001)。結果提示，病人IAP增加時，其腸內營養FI的發生率較高。Sun等［20］研究證實，SAP病人IAP＜15 mmHg時，FI發生率低，IAP作為FI的預測指標具有臨床意義。Bejarano等［17］報道，基線IAP水平及APACHEⅡ評分可預測危重病人腸內營養耐受情況。國內邢柏等［21］報道，基線IAP水平可以預測危重病人EEN耐受性。文英旭等［22］應用ROC曲線評價SAP病人基線IAP，得出其對EEN耐受性有一定預測價值。以上研究側重于基線IAP水平預測FI發生的價值，但對EEN過程中IAP水平的變化與FI的關系及其對FI的預測關注較少。為探討基線IAP及EEN前3 d平均IAP水平對SAP病人腸內營養FI的預警價值，本研究通過繪制ROC曲線并計算AUC來判定預測準確性。ROC曲線是一種全面、準確評價篩選試驗真實性的良好工具，在循證醫學和臨床檢驗的判別等方面都具有重要的應用價值。本研究顯示，基線IAP與EEN前3 d平均IAP的AUC分別為0.83，0.82，具有良好的預測價值。通過ROC曲線確定基線IAP及EEN前3 d平均IAP水平的截斷值分別為13 mmHg和15 mmHg，靈敏度分別為82.3%、90.3%，特異度分別為70.7%、82.8%，靈敏度和特異度較高，可作為評價SAP病人EEN耐受性的指標之一。本研究結果表明，SAP病人若測得基線IAP在13 mmHg時，可預測其在EEN過程中可能發生FI；而在EEN前3 d內若測得IAP在15 mmHg時，應警惕FI的發生。另外，陳亭等［5］報道，APACHEⅡ評分是影響 SAP 病人發生腸內營養FI的獨立危險因素。本研究結果顯示，EEN不耐受組APACHEⅡ評分值高于耐受組,差異有統計學意義(P＜0.001),提示SAP病人病情越危重對EEN耐受性越差。

綜上所述，SAP病人EEN前基線IAP水平≥13 mmHg及前3 d平均IAP水平≥15 mmHg時，對其FI的發生有預測價值。