60歲以上住院患者衰弱現狀及其與認知功能的相關性分析

楊艷蓉，汪子琪，李 錚，付良秀，胡婷婷

衰弱是一種新出現的老年綜合征，由多種因素引起［1］，其特點是生理儲備減少，對環境因素的脆弱性增加［2］，影響人類多種功能［3］，是衰老常見的負面后果［4］，衰弱在老年人中很普遍，與認知障礙有明顯共同特征。2013年國際營養與老齡化學會和國際老年醫學協會提出了“認知衰弱”的概念，即無癡呆的身體虛弱的老年人存在的認知障礙［5］，有別于經典的“衰弱綜合征”［6］，是身體衰弱和認知障礙并存，但無阿爾茨海默病（AD）或其他類型癡呆癥的臨床診斷［7］，存在殘疾、生活質量低下、癡呆和死亡的風險［8］。有研究認為，認知衰弱是老年癡呆的主要易感性疾病，是一種與身體原因相關的具有潛在可逆性的認知障礙的臨床實體［9］。有輕度認知障礙（MCI）跡象的衰弱老年人預后較差，證明了認知衰弱是一種獨特的生理病理和臨床綜合征［10-11］。這一新概念的提出，能更綜合評估衰弱合并認知障礙，但目前對于認知衰弱的定義、流行病學、病理生理、診斷標準尚未定論。本研究旨在探討60歲以上住院患者衰弱現狀及其與認知功能的關系，為臨床工作提供支持，為衰弱和認知障礙的預防和治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年11月—2016年5月采用隨機數字表法選擇在成都市第五人民醫院住院的患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡＞60歲；（2）能配合相關評估；（3）愿意參與研究，簽署知情同意書。排除標準：（1）意識障礙、嚴重器質性疾病，不能配合評估；（2）存在精神障礙，不能配合評估；（3）存在聽力、視力障礙，不能配合評估；（4）患者或家屬不愿參與研究。本研究經成都市第五人民醫院倫理委員會審查。

1.2 研究方法 采用自制登記表，收集基本信息，包括：性別、年齡、民族、文化程度、月收入。使用衰弱篩查量表（FRAIL量表）［12］評估衰弱情況，該量表2008年由國際營養、健康和老年工作組的專家提出，主要包含5個方面內容：（1）過去4周內感到疲乏嗎？（2）在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，爬10步樓梯中途不能休息有困難嗎？（3）在不用輔助工具以及他人幫助下，走完一個街區有困難嗎？（4）您是否存在以下5種以上疾病（如：心臟病、高血壓、腦卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺病、哮喘、關節炎、骨質疏松、消化道潰瘍、白內障、骨折、腫瘤等）？（5）1年或更短時間內體質量下降≥5%嗎？以上5個方面，分為“是”“否”，分別計1、0分。5個方面累計得分，總分0分為“無衰弱組”，總分1～2分為“衰弱前期組”，總分3～5分為“衰弱組”。考慮目前我國60歲以上住院患者文化程度普遍偏低，使用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）、畫鐘試驗（CDT）評估認知功能。MMSE總分30分，其中時間定向力5分、地點定向力5分、即刻回憶3分、注意力和計算力5分、延遲回憶3分、語言8分、視空間1分［13］。CDT為全面檢測認知功能的簡單易行的方法，其方法為囑受試者在空白紙上畫一個時鐘，標好所有鐘數，時間指向11：10，采用4分制，畫出封閉的圓得1分，鐘數的12個數字無遺漏得1分，鐘數位置正確得1分，指針位置正確得1分［14］。

1.3 質量控制 對評估人員進行專業培訓，考核合格后，對符合條件的研究對象進行問卷調查和量表評估，再對所得數據進行統計學分析。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用相對數表示；正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用方差趨勢性檢驗；非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；FRAIL量表評分影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入患者223例，其中男95例（42.6%），女128例（57.4%）；年齡＞60～95歲，平均年齡（76.3±7.8）歲；民族：漢族219例（98.2%），其他民族4例（1.8%）；文化程度：文盲64例（28.7%），小學90例（40.4%），初中34例（15.2%），高中/中專24例（10.8%），大學11例（4.9%）；月收入：＜1 000元41例（18.4%），1 000～1 999元82例（36.8%），2 000～2 999元 34例（15.2%），3 000～3 999元 26例（11.7%），4 000～4 999元23例（10.3%），≥5 000元17例（7.6%）。根據FRAIL量表得分情況進行分組，其中無衰弱組52例（23.3%），衰弱前期組110例（49.3%），衰弱組61例（27.4%）。

2.2 FRAIL量表評分影響因素的多元線性回歸分析以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡、民族（漢族=1，其他民族=2）、文化程度（賦值：文盲=1，小學=2，初中=3，高中/中專=4，大學=5）、月收入（賦值：＜1 000 元 =1，1 000～1 999 元 =2，2 000～2 999 元 =3，3 000～3 999元 =3，4 000～4 999元 =4，≥ 5 000元 =5）為自變量，以FRAIL量表得分為因變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，年齡、文化程度是FRAIL量表評分的影響因素（P＜0.05，見表1）。

2.3 不同衰弱情況的認知功能比較 MMSE評分、CDT評分隨衰弱程度的增加而下降，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 不同衰弱情況的MMSE評分比較 時間定向力、地點定向力、注意力和計算力、延遲回憶、視空間評分隨衰弱程度的增加而下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。不同衰弱情況組即刻回憶、語言評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

衰弱是一種生理型向臨床型轉變，動態的、持續的負相積累過程［15］，是老年人失能的先兆，能預測跌倒、住院、死亡率等臨床事件發生［16］，是一種影響人類多種功能的老年綜合征［3］。合理的評估，有利于識別老年患者危險分層，預防和減少臨床事件發生。目前有多種方法可用于衰弱評估，如臨床衰弱量表（CFS）、衰弱指數模型（FI）、埃德蒙衰弱量表（EFS）、格羅寧根衰弱指標（GFI）等。本研究采用FRAIL量表對60歲以上住院患者進行衰弱篩查，該量表是由國際營養健康和老年工作組提出，較為簡易，適合快速臨床評估。不同研究表明，衰弱的患病率為20%～60%［17］，住院患者發病率高于社區老年人［18］。本研究中，60歲以上住院患者衰弱患病率為27.4%，與既往研究相符［17］。同時可見，49.3%該年齡段住院患者已處于衰弱前期，且衰弱比例（27.4%）高于無衰弱老年人（23.3%）。衰弱被認為是失能的早期階段，具有可逆性的特點［19］。60歲以上住院患者應評估衰弱相關情況，早期發現和識別，并給予相應處理，部分衰弱狀態可被逆轉至衰弱前期，而衰弱前期可被逆轉至正常狀態［20］，從而減少失能、跌倒等不良事件發生，減少住院率、死亡率［21］。

表1 60歲以上住院患者FRAIL量表評分影響因素的多元線性回歸分析Table 1 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of frailty in hospitalized patients over 60 years old

表2 不同衰弱情況的60歲以上住院患者認知功能比較（分）Table 2 Comparison of cognition function in hospitalized patients over 60 years old by different level of frailty

表3 不同衰弱情況的60歲以上住院患者MMSE評分比較（分）Table 3 Comparison of scores of the MMSE in hospitalized patients over 60 years old by different level of frailty

本研究結果顯示，衰弱與年齡有關，同時也和文化程度存在一定相關性。年齡與衰弱存在密切關系，年齡的增長通常與不同程度的衰弱有關［22］。一項研究發現，65歲以上老年人衰弱發生率約為10%，但85歲以上發生率為25%～50%［23］。另一項研究發現，65歲以上老年人衰弱發生率為7%～12%，80歲以上發生率＞30%［24］。以上研究均提示，年齡越大，衰弱發生率越高。同時分析可見，衰弱和文化程度存在一定相關性，有研究表明，文化程度越低，衰弱前期和衰弱發生率越高［25］，但目前關于衰弱與文化程度研究較少。本研究中，衰弱與性別、民族、月收入無明顯相關性。但有研究表明，衰弱發生比例女性高于男性［21］，家庭月收入越高，衰弱發生率越低［26］，衰弱和經濟水平相關［27］。本研究結論與其他研究結果不一致，可能與本研究納入樣本量較少有關，可進一步加大樣本量，再進行相關性研究。而衰弱發生在民族之間是否具有差異，目前未見相關文獻，考慮可能與我國民族主要為漢族，國外并無民族區分有關。

認知功能是人對客觀事物認識的過程，包含編碼、儲存、提取等過程，是高級腦功能活動，隨著年齡的增加，容易出現認知障礙，損害記憶、學習、語言、執行、視空間等認知領域［28］，認知障礙為一種常見的老年綜合征。年齡的增長與身體虛弱和認知能力下降均有關系，＞75歲的老年人癡呆與衰弱常并存［7］，其在個體中的共存可能與一個共同的潛在年齡相關過程有關［29］，兩者關系密不可分。本研究結果顯示，隨著衰弱程度增加，MMSE、CDT評分均有下降。表明隨著衰弱發生，總體認知功能逐漸下降，導致認知障礙，衰弱與認知功能存在密切關系，兩者常同時發生，衰弱越明顯，認知功能下降越快［30］。結合本研究與其他研究，建議60歲以上經篩查為衰弱的老年住院患者，無論處于衰弱前期還是衰弱狀態，均應進行認知功能評估，利于認知障礙及時發現與處理。

進一步分析衰弱各期與各認知領域關系發現，衰弱導致時間定向力、地點定向力、注意力和計算力、延遲回憶、視空間評分呈線性下降趨勢。提示，60歲以上住院患者隨著衰弱逐漸加重，可能出現多個認知障礙，可對多部位腦功能造成影響。目前關于衰弱對各認知領域損傷情況及其相關機制未明確，有研究發現衰弱和執行力、注意力損傷密切相關［31］，而與記憶力無明顯關系［32］，血管性癡呆是與衰弱關系最明顯的癡呆類型［33］，可能衰弱通過慢性炎癥導致血管病變，繼而出現認知障礙。本研究結果顯示，隨著衰弱發生，雖然即刻記憶變化不明顯，但延遲回憶障礙下降明顯。已有研究認為，延遲記憶是診斷癡呆最敏感指標［34］，我國也有研究表明，延遲記憶診斷癡呆的靈敏度為92.00%，特異度為74.45%［35］，延遲記憶對癡呆預測起著一定作用。從本研究中可推測，60歲以上住院患者衰弱所致認知障礙可能進展為癡呆，嚴重影響其生活質量。

衰弱與認知功能存在密切關系，但也有研究指出，衰弱主要由疲勞、動作緩慢、力量（抓力）減弱、身體活動減少、體質量減輕等5部分組成，認知功能并不是其組成部分，認知功能和衰弱是存在聯系但為獨立的實體［36-37］。與此相比，更多研究表明，衰弱和認知功能在病理生理、激素失調、營養狀態、慢性炎癥、血管疾病風險、精神心理健康等方面存在密切聯系［38］。與患有孤立性衰弱或認知障礙的個體相比，患有認知障礙的衰弱老年人死亡風險增加5倍，功能性殘疾增加12倍，生活質量較低［9］。結合本研究，衰弱和認知存在密不可分的關系。

而衰弱具有可逆特點，早期發現身體衰弱和認知障礙并實施及時的干預［39］，可以預防、推遲甚至扭轉這一現象［40］。步態速度減慢是衰弱主要運動表現［41］，具有認知障礙的老年社區居民步態速度也常較慢［42］，可通過適當運動，改變步態速度，改善衰弱及認知。YUKI等［43］研究表明，身體活動和總能量消耗能有效預測額葉萎縮進程。一項日本研究中指出，有運動習慣者皮質下白質體積大于無運動習慣者［44］，可通過運動改善衰弱與認知。同時可通過飲食結構調整，預防衰弱和認知障礙。有研究表明，飲食的整體質量與身體衰弱的風險呈反比，高質量攝入含優質蛋白和富含抗氧化劑的膳食（如蔬菜、水果、咖啡和綠茶），是預防和延緩衰弱的重要因素［45-47］。故經篩查存在衰弱并認知障礙者，可進一步評估其相關影響因素，通過運動、飲食等方法，預防、推遲甚至扭轉衰弱及認知障礙。

60歲以上住院患者衰弱發生率較高，與年齡、文化程度關系密切，可導致總體認知障礙，也可導致多個認知領域障礙，包含時間定向力、地點定向力、注意力和計算力、延遲回憶、視空間，衰弱所致認知障礙可能進展為癡呆。

臨床工作中，可使用FRAIL量表對60歲以上住院患者進行衰弱篩查，發現存在衰弱前期、衰弱表現者，應進一步選擇MMSE、CDT進行認知功能篩查。針對存在衰弱并認知障礙者，應積極尋找相關原因，改善和解除原因。可通過運動、飲食等改善衰弱和認知功能，預防、推遲甚至扭轉衰弱和認知功能下降，預防癡呆。

作者貢獻：楊艷蓉進行文章的構思與設計，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文，對文章整體負責，監督管理；汪子琪進行研究的實施與可行性分析，數據的整理，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；李錚、付良秀、胡婷婷進行數據收集。

本文無利益沖突。