徒手超聲引導(dǎo)置管引流在闌尾膿腫治療中的應(yīng)用價值

周 昊，胡路路，蔣 驍，陳 俊，吳鵬西，周鋒盛

（江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214023）

闌尾膿腫是闌尾炎癥包裹后形成的腹腔包裹性感染病灶，是闌尾炎的常見并發(fā)癥之一，若治療不及時可能導(dǎo)致膿腫破潰、合并發(fā)生彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、腹腔殘余膿腫等嚴(yán)重情況[1]。本病傳統(tǒng)治療主要依靠外科手段，一期外科切開引流，二期三月后行外科切除手術(shù)。外科切開引流需要在全麻或腰麻下大切口，創(chuàng)傷大，不能滿足患者外科手術(shù)微創(chuàng)化[2]，無創(chuàng)化要求，我科采用徒手超聲引導(dǎo)下闌尾膿腫置管引流治療闌尾膿腫，取得滿意效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選 取2 0 1 8 年8 月～2 0 2 0 年3 月 在 我 院 行 徒 手 超 聲引導(dǎo)下置管引流的闌尾膿腫患者2 3 例，男1 4 例，女9 例，年 齡1 7 ～8 3 歲，平 均5 0.0±7.0 歲，患 者 體 溫37.5℃～39.7℃，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，觸診右下腹壓痛、肌緊張，可觸及痛性包塊，超聲測量膿腫最大徑3.5～8.0 cm，平均（4.2±1.7）cm，病程為2～6天，平均2.3±1.6天，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.4±1.7×109／L。

1.2 儀器與方法

儀器采用PhilipsIU22型彩色超聲診斷儀，探頭采用C5-2、L12-5，探頭頻率分別為3～5 MHZ、5～12 MHZ；采用日本八光18G PTC針，中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)的導(dǎo)絲，安捷泰的SKater豬尾型引流導(dǎo)管。方法：臨床明確的闌尾膿腫患者，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，首先全面系統(tǒng)的超聲掃查，了解闌尾膿腫的位置，大小，內(nèi)部回聲，周圍腸管網(wǎng)膜情況后，選擇穿刺點(diǎn)和安全的穿刺路徑，局部皮膚消毒，蓋無菌洞巾，探頭套無菌保護(hù)套，穿刺點(diǎn)皮下局部麻醉，后超聲引導(dǎo)下由淺至深逐層麻醉，后徒手超聲引導(dǎo)下將PTC針延安全路徑穿刺入膿腔內(nèi)，拔出針芯，抽出膿液后放入導(dǎo)絲，后延導(dǎo)絲置入引流管，拉緊引流管尾部拉絲、使前端引流管卷曲成豬尾型，卡緊并外固定引流管。無菌紗布覆蓋穿刺口，后接引流袋，膿液送檢。

術(shù)后，使用甲硝唑、頭孢三代等作為抗生素對患者進(jìn)行干預(yù)，至患者膿液藥敏結(jié)果出來后再合理調(diào)整抗生素種類，至患者引流管無引流液流出、臨床癥狀消失、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，超聲復(fù)查膿腔消失，后即可拔管和停止抗生素的使用。療效判定：（1）痊愈：患者臨床癥狀及體征消失，超聲檢查闌尾膿腫消失，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常；（2）有效：患者臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，超聲檢查闌尾膿腫縮小，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白基本恢復(fù)正常；（3）無效：臨床癥狀及體征無改善，超聲檢查闌尾膿腫無縮小或增大，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性增高。

2 結(jié) 果

所有23例患者均一次穿刺成功，穿刺成功率100%，其中一次性穿刺治愈22例，二次穿刺治愈1例，20例患者經(jīng)5～12天引流好轉(zhuǎn)后三月后行闌尾切除術(shù)。穿刺抽取膿液中,黃色膿樣15例,膿血性3例,糞水樣5例。培養(yǎng)膿液中有19例培養(yǎng)出細(xì)菌,細(xì)菌檢出率82.6%。共分離出菌株39株,革蘭陽性菌6株，革蘭陰性菌33株；需氧菌34株,厭氧菌5株；單純需氧菌感染14例,單純厭氧菌感染2例,需氧菌和厭氧菌混合感染3例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整使用抗生素。每日監(jiān)測患者晨起體溫，平均于穿刺置管術(shù)后1.5 d內(nèi)體溫降至37.5℃以下，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白于術(shù)后3～7 d內(nèi)降至正常，置管時間5～12天，引流液體總量為35～200 mL。所有患者無出血感染擴(kuò)散等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

闌尾炎是外科常見的急腹癥。當(dāng)急性闌尾炎化膿、壞疽或穿孔后，大網(wǎng)膜移至右下腹，包裹炎性闌尾組織而形成膿腫[3]。闌尾膿腫也采用光譜抗生素的保守治療方法，可以達(dá)到有效緩解病情惡化的目的，但是膿腫周圍血管分布相對少，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)膿腫的總藥量相應(yīng)較少，難以發(fā)揮抗生素的消炎作用，因此單純內(nèi)科抗炎治療效果較差，延長病程，長時間廣譜抗菌素的應(yīng)用也將帶來毒副作用和相關(guān)不良反應(yīng),引發(fā)各類并發(fā)癥及后遺癥，影響患者預(yù)后[4]，長時間廣譜多藥抗生素的應(yīng)用易引起耐藥、菌群失調(diào)等現(xiàn)象。

目前，臨床治療闌尾膿腫主要采用外科手術(shù)的方式解決，不同術(shù)式的療效、并發(fā)癥、病程不盡相同。闌尾膿腫治療采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖療效確切,但是手術(shù)時間長,手術(shù)切口大,術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[1],因此應(yīng)選擇更加微創(chuàng)、有效的治療方法成為臨床迫切需求。超聲引導(dǎo)置管引流可以達(dá)到微創(chuàng)、高效引流闌尾膿腫膿液，減輕膿毒血癥癥狀，達(dá)到治療闌尾膿腫的目的。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比較，超聲引導(dǎo)置管引流優(yōu)點(diǎn)明顯，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）超聲引導(dǎo)置管引流操作簡單，可重復(fù)性好，安全性高；（2）超聲引導(dǎo)置管引流在局麻狀態(tài)下進(jìn)行，患者痛苦少，損失少，并發(fā)癥少；（3）超聲引導(dǎo)置管引流對多分隔的膿腫進(jìn)行穿刺引流，相較外科傳統(tǒng)手術(shù)治療提高了復(fù)雜膿腫的臨床治療效果[5]；（4）超聲引導(dǎo)置管引流治療徹底，可反復(fù)抽吸或向膿腔注藥沖洗，抽取的膿液可完善病檢、生化檢測、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測，為臨床選擇合理有效抗菌素提供依據(jù)[6]。超聲引導(dǎo)置管引流也有很多事項(xiàng)需要注意：（1）全面系統(tǒng)的應(yīng)用高、低頻探頭，全面掃查，對膿腫前方的解剖結(jié)構(gòu)在穿刺前要反復(fù)確認(rèn)，可以聯(lián)合利用高、低頻探頭，區(qū)分腸管跟水腫的網(wǎng)膜。炎癥粘連和膿腫的壓迫可以將膿腫前方的小腸壓扁，一旦貫穿腸管將引起更大的并發(fā)癥，因此需要變換角度和切面予以避開，部分膿腫前方腸管無法避開，可以從患者膿腫外側(cè)髂腰肌穿刺到與膿腫同一深度后，改變針的方向，再穿刺入膿腫腔內(nèi)。而膿腫前方炎癥水腫的網(wǎng)膜可以貫穿，但需要注意網(wǎng)膜上的大血管，穿刺時用彩色多普勒觀察穿刺路徑網(wǎng)膜上有無大血管。因此對膿腫周圍的腸管、大血管、網(wǎng)膜等重要結(jié)構(gòu)的充分認(rèn)識至關(guān)重要。（2）穿刺采用兩步法更加安全可靠，首先采用18G細(xì)針穿刺，細(xì)針對周圍組織損傷小，穿刺入膿腔后試探性抽吸膿液，抽出膿液后置入導(dǎo)絲導(dǎo)管，如果膿腔小抽不出膿性液體，則不能置管，需加強(qiáng)內(nèi)科消炎治療。（3）在進(jìn)針的過程中需根據(jù)膿腫位置，局部解剖結(jié)構(gòu)不斷調(diào)整進(jìn)針路徑，繞開重要結(jié)構(gòu)，安全到達(dá)膿腔。（4）引流和沖洗，對于膿液稠厚不易引流者，可采用負(fù)壓引流，或者用生理鹽水、甲硝唑低壓反復(fù)沖洗膿腔，沖洗過程中壓力不可過大，避免沖洗壓力過大導(dǎo)致感染的擴(kuò)散，可采用少量多次的方法沖洗膿腔。如果沖洗液可以注射進(jìn)去，但抽取困難則要停止沖洗，需要再次的超聲掃查，了解膿腫的具體情況和引流管情況。（5）拔管事項(xiàng)，患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，引流管無液體引流出后可復(fù)查超聲，膿腔完全塌陷可考慮拔管。拔管時要將尾部拉絲松解后方可拔管。

本組23例患者均一次穿刺成功，其中有22例患者一次穿刺治愈，1例患者經(jīng)過第一次穿刺后膿腫范圍縮小，引流管無引流液流出，超聲檢查發(fā)現(xiàn)還有殘余膿液，經(jīng)過第二次穿刺后，闌尾膿腫全部吸收消失，達(dá)到治愈，所有患者經(jīng)過穿刺引流后，闌尾膿腫消失或范圍縮小，超聲檢查已無膿液，拔除引流管；其中20例患者三月后行手術(shù)闌尾切除術(shù)。穿刺抽取膿液有黃色膿樣,膿血性,糞水樣，引流液體總量為35～200 mL，把膿液送病檢、生化檢測、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果合理調(diào)整使用抗生素，減少了廣譜抗生素的使用量和時間，因此超聲引導(dǎo)置管引流在闌尾膿腫治療中縮短了病程，減輕了患者的痛苦，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療過程中所有患者無出血感染擴(kuò)散等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，徒手超聲引導(dǎo)置管引流在闌尾膿腫治療中具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、臨床療效客觀可靠等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法，值得臨床大力推廣和應(yīng)用。

a為闌尾膿腫，b為超聲引導(dǎo)下闌尾膿腫置管引流，黑色箭頭為穿刺路徑。