病案信息管理與病案信息的利用及提高病案信息管理質量的思考

劉鈞鈞，霍詠紅，吳素珍，吳艷貞

（廣東省珠海市斗門區僑立中醫院病案室質控科，廣東 珠海 519100）

病案作為醫學管理期間重要以及基本信息一種，其對于醫院各種疑難病癥治療方法、醫學技術發展、手術操作情況以及新出現疾病等進行準確記錄，于病案中包括信息較為豐富，其針對醫院科研、統計與社會保險表現出的價值顯著[1]。近年來通過將病案信息質量管理力度加強，對于病案信息利用率提升表現出顯著價值[2]。本次研究將針對我院未將病案信息質量管理力度加強以及采取有效方式將病案信息質量管理加強兩個時間段展開合理展開分析，并且就病案信息利用率展開對比，以說明將病案信息管理質量提高價值所在。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2017年06月～2018年05月未將病案信息質量管理力度加強，仍采用常規方式展開病案信息質量管理；我院于2018年05月～2019年06月采取有效方式將病案信息質量管理加強。

1.2 方法

于醫院統計、醫院管理以及社會保險幾方面展開對應分析，就最終病案信息利用率進行對比。

1.3 統計學方法

對于兩組研究結果通過統計學軟件SPSS 22.0展開處理，計數資料（病案信息利用率）行x2檢驗，以n（%）表示，P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結 果

加強前，社會保險利用率為33.34%，醫院統計利用率為37.34%，醫院管理利用率為29.34%；加強后，社會保險利用率為10.68%，醫院統計利用率為46.69%，醫院管理利用率為42.68%；加強后病案信息利用率同加強前比較差異明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案信息利用率結果比較（n，%）

3 討 論

在研究有效措施將病案信息質量管理加強期間，主要集中于以下方面展開，以使病案信息利用率有效提高。

3.1 將病案書寫質量顯著提升

具體在實施病案書寫期間，對于衛生部頒發《病歷書寫基本規范》需嚴格參照，具體時限、內容以及格式需做到規范以及準確。此外對于病案書寫重要性要求臨床醫師需要給予充分認識，對于書寫質量密切注意，尤其對于患者身份證、性別、病狀以及聯系電話等系列信息需展開認真核對，以對完整性以及真實性做出保證。此外就患者既往病史需充分了解，防止理賠以及醫療報銷等系列正常權益受到影響，避免呈現出醫患糾紛現象，防止對醫院聲譽造成影響。對于住院過程中系列檢查回報單需認真粘貼，確保在患者資料復印期間能夠方便使用，就科室環節病歷質量主治醫師需展開認真核對，如呈現出系列錯誤，需進行及時修正，做好問題通報以及質量控制工作[3]。

3.2 積極完成病案管理以及服務工作

病案管理作為醫院服務窗口，其要求管理人員需將自身專業度以及服務意識有效提升，其在面對患者需做到主動熱情。對于復印資料在對患者提供期間，對于相關規章制度需嚴格參照，并且對于法律允許內容合理展開復印，為使效率有效提升，需利用統一表格形式完成有效打印，確保患者能夠認真完成填寫。針對病案在實施裝訂、回收以及電腦輸入期間，需做好查對工作，如病案需要歸檔上架，需就歸檔排列有序以及準確性做出保證。因為病案數量較多，如呈現出位置擺放不當，則無法對病案快速調出以及檢索做出保證，為避免呈現出病案遺失以及損毀等系列現象，對于病案復制工作需積極推行，對病案原件需認真保護[4]。

3.3 積極展開病案管理人員培訓以及考核工作

病案管理人員作為病案管理直接控制者以及操作者，其自身素質會對病案管理質量造成直接影響，對此將病案管理人員培訓力度加強具有重要意義。對于各種形式培訓需積極主辦，對于醫院管理學、計算機基礎知識以及檔案學等系列知識與技能要求其需要認真學習，將專業技能顯著提升。此外對于病案工作重要性確保其能夠具有明確認識，對于工作人員職業道德以及高尚道德修養進行培養，避免因為職務不便而使他人利益或者集體利益受到損害。在考核期間需合理完成嚴格考核制度創建，并且將工作同獎金以及績效等相關聯，以確保對于工作員工可以認真對待，防止呈現出松懈現象[5]。

3.4 充分實現病案管理信息化

在網絡技術以及計算機技術獲得快速發展情形下，于病案信息管理期間獲得廣泛運用。對此為將病案信息質量管理力度以及信息資源利用率顯著提升，需合理完成局域網微機化管理方法創建，從而對病案信息化管理實現做出保證。認真完成自動化醫院信息管理網絡設置，對于病案檢索、修改、保存等自動化管理能夠充分實現，并同需求方合理完成網絡連接建立，確保信息通道順暢，從而對病案資源共享提供有利條件。信息化管理模式有效運用可避免病案工作因為手工操作而呈現出易出錯、工作量大以及解鎖不便等系列問題，從而使信息利用效率顯著提升。

本次研究發現，加強前，社會保險利用率為33.34%，醫院統計利用率為37.34%，醫院管理利用率為29.34%；加強后，社會保險利用率為10.68%，醫院統計利用率為46.69%，醫院管理利用率為42.68%；加強后病案信息利用率同加強前比較差異明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），分析此種結果原因為，通過將病案書寫質量有效提升，能夠認真完成病案管理以及服務等系列工作，對于病案管理人員積極展開培訓與考核，并且對病案管理信息化創建做出保證，能夠確保病案信息管理質量獲得顯著加強。此外在病案管理期間，對于醫院管理人員能夠給予充分重視，可使病案信息利用率有效提升，最終使醫院整體治療水平獲得顯著提升，獲得上述理想結果，充分證明將病案信息質量管理力度加強價值所在。

綜上所述，病案質量作為基礎醫療質量一種，通過將病案信息質量管理力度加強，能夠將信息利用率顯著提升。