不穩(wěn)定性外翻外旋型三踝骨折選擇兩種不同復(fù)位內(nèi)固定順序的臨床對(duì)比研究

馬合木提·乃買(mǎi)提，艾里亞爾·尼吉木

（吐魯番市維吾爾醫(yī)醫(yī)院骨科，新疆 吐魯番 838000）

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜的關(guān)節(jié)。結(jié)構(gòu)由腓骨遠(yuǎn)端、脛骨后唇、脛骨內(nèi)踝、距骨組成的。選擇符合診斷的病例60例，分為2組采取不同的復(fù)位固定順序，觀察患者相關(guān)指標(biāo)，分析不穩(wěn)定性外翻外旋型三踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定選擇最佳順序的科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2019年3月—2020年3月的60例不穩(wěn)定性外翻外旋型三踝骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)過(guò)確診，無(wú)其他部位的骨折，無(wú)神經(jīng)血管的損傷；（2）符合手術(shù)復(fù)位治療指征；（3）明確研究目的，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折已畸形愈合，陳舊性骨折；（2）有心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；（3）屬于病理性骨折，或者有代謝性骨病。將60例患者隨機(jī)分成兩組，每組30例，分別是A組和B組。其中A組女性6例，男性24例，年齡19～67歲，平均年齡（32.46±5.13）歲。B組中女性7例，男性23例，年齡20～68歲，平均年齡（32.25±6.13）歲。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

A組采用外踝-后踝-內(nèi)踝順序。患者采取腰麻，側(cè)臥位，腓骨后外側(cè)入路。各層組織切開(kāi)，將外踝解剖對(duì)位，螺釘釘入。后踝骨折顯露，用克氏針暫時(shí)固定。后踝用拉力螺釘固定。選用重建鋼板固定。內(nèi)側(cè)作弧形切口，以?xún)?nèi)踝為中心，復(fù)位內(nèi)踝后，螺釘擰入加壓。踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)經(jīng)過(guò)X線(xiàn)機(jī)透視正常后，修復(fù)韌帶、關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉創(chuàng)面。B組，手術(shù)方法基本同A組，采用內(nèi)踝-后踝-外踝順序。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，進(jìn)行比較記錄。（2）觀察比較兩組患者的AOFAS踝后足評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表示踝后足功能越高，總分0～100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示。計(jì)數(shù)資料%表示。用t值進(jìn)行計(jì)量資料檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采取x2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05，表示兩組數(shù)據(jù)差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，比B組明顯更低（P＜0.05），數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者AOFAS 踝后足評(píng)分比較

A組的AOFAS 踝后足評(píng)分比B組更高（P＜0.05），數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表2。

表2 兩組患者AOFAS踝后足評(píng)分比較

3 討 論

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下段和距骨組成，在受到暴力損傷時(shí)易發(fā)生骨折，且累及到關(guān)節(jié)面。在踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療過(guò)程中，需要注重解剖復(fù)位，避免由此導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)不穩(wěn)定、活動(dòng)受限的情況，影響到后期恢復(fù)，直至最終出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，影響患者的正常生活質(zhì)量[1]。在三踝骨折手術(shù)中，我們主張復(fù)位順序?yàn)橥怩? 后踝-內(nèi)踝。其中，對(duì)于外踝骨折的復(fù)位及固定是關(guān)鍵性的一步，臨床上主要認(rèn)為先復(fù)位外踝對(duì)恢復(fù)患者的踝穴間隙和踝骨之間正常寬度有較好的效果。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)有學(xué)者提出，踝關(guān)節(jié)的三個(gè)柱，中間柱、內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱，共同維持著踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]。有研究表明，腓骨和脛骨遠(yuǎn)端外側(cè) 1/3 外側(cè)柱對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要的主導(dǎo)作用，因此，在三踝骨折治療中應(yīng)當(dāng)首要考慮外踝的復(fù)位及固定，使踝關(guān)節(jié)在手術(shù)操作中有相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，對(duì)手術(shù)操作的順利進(jìn)行、減少結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定造成的創(chuàng)傷，和重建中間柱和內(nèi)測(cè)柱有較好的作用[3]。

在三踝骨折術(shù)中，需考慮到外踝骨折斷端的移位方向，為了將腓骨復(fù)位于解剖位置，在手術(shù)過(guò)程中需要先進(jìn)行后踝骨折復(fù)位，促使其回歸解剖部位，以固定外踝骨折斷端，避免位移[4]。另一方面，術(shù)中若先進(jìn)行內(nèi)、外踝的固定，則會(huì)導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)間隙顯露困難，從而影響到后踝復(fù)位的手術(shù)操作，增加了手術(shù)難度，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行。先進(jìn)性外踝解剖復(fù)位，在脛腓后韌帶的牽拉下，能夠在后踝骨折塊的復(fù)位中取得滿(mǎn)意的效果，也能起到背伸踝關(guān)節(jié)的作用，利用關(guān)節(jié)囊的牽拉作用輔助骨折復(fù)位。下脛腓聯(lián)合韌帶作為維持踝關(guān)節(jié)聯(lián)合穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，在后踝及腓骨解剖復(fù)位的情況下，促使下脛腓聯(lián)合韌帶恢復(fù)。并且從受傷機(jī)制來(lái)說(shuō)，在直接外力、間接外力等因素下造成踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)，在重力作用下出現(xiàn)骨折。由于持續(xù)的外力作用，損傷踝關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶，繼而導(dǎo)致后踝骨折。從該角度出發(fā)，外踝復(fù)位是踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位術(shù)的第一步。有利于降低手術(shù)難度、減少術(shù)中出血，對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間有重要意義。還能減少對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，以改善預(yù)后。

綜上所述，不穩(wěn)定性外翻外旋型三踝骨折患者，應(yīng)用外踝-后踝-內(nèi)踝順序復(fù)位內(nèi)固定療效顯著，能夠提高患者的踝后足功能，促進(jìn)患者的恢復(fù)。