背掌側入路與掌側入路內固定治療橈骨遠端骨折效果分析

高翔 張旭鳴 何武兵 林昊 許瑋

【摘要】 目的：探討應用背掌側雙切口入路內固定治療及掌側單切口入路內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折（AO分型C型）的臨床療效，并進行分析對比。方法：對筆者所在醫院于2016年1月-2018年8月收治的45例橈骨遠端粉碎性骨折患者（AO分型C型，無開放性損傷），根據手術入路方式不同進行分組（背掌側入路組與掌側入路組），通過觀察手術治療前后的各項客觀指標，如骨折愈合時間、掌傾角、尺偏角、橈骨高度、腕關節功能（PRWE評分）和術中操作情況如手術時間、出血量等來進行統計分析對比。結果：本組45例術后隨訪12～18個月，平均14個月。術后兩組病例掌傾角、尺偏角、橈骨高度、腕關節功能評分均較術前有改善，兩組病例在腕關節功能評分方面差異無統計學意義（P>0.05），在術中操作情況如手術時間、出血量及術后掌傾角、尺偏角、橈骨高度方面差異有統計學意義（P<0.05），掌側入路組手術時間、出血量較背掌側入路組少，掌傾角、尺偏角、橈骨高度維持方面背掌側入路組較掌側入路組佳。結論：采用經背掌側入路，手術時間及出血量要多于掌側入路組，掌傾角、尺偏角、橈骨高度維持方面背掌側入路組較掌側入路組佳，背掌側入路組腕關節功能評分同掌側入路組無明顯差異。

【關鍵詞】 背掌側入路 掌側入路 橈骨遠端骨折 掌傾角 尺偏角 橈骨高度 PRWE評分

[Abstract] Objective： To investigate and compare the clinical efficacy of dorsal palmar double incision internal fixation and single incision internal fixation in the treatment of comminuted distal radius fracture （AO type C）. Method： In our hospital from January 2016 to August 2018 a total of 45 cases of comminuted distal radius fractures （AO type C， not open）， according to the surgical approach in different way were divided into back the volar approach group and the volar approach group. By observing the operation of the objective indicators before and after the treatment such as： fracture healing time， palm angle， ulnar angle， radial height， wrist joint function （PRWE score） and intraoperative operating conditions such as operation time， blood loss， etc. to analyze and compare. Result： This group of 45 cases of postoperative follow-up of 12-18 months， an average of 14 months. Two groups of cases of postoperative palm angle， ulnar angle， radial height， wrist joint function score than preoperative have improved， two groups of cases had no significant statistical differences in terms of wrist joint function score （P>0.05）. In intraoperative operating conditions such as operation time， blood loss and postoperative palm obliquity， ulnar angle， radial height had statistical significant （P<0.05）. Volar approach group of the operative time， blood loss were relatively less back volar approach group， palm angle， ulnar angle and radial height of back volar approach group were better than volar approach group. Conclusion： The operation time and blood loss of the group using the dorsal palmar approach were more than that of the palmar approach， and the palmar approach was better in terms of maintaining the palmar inclination angle， ulnar angle and radius height. There was no significant difference in the carpal function score between the dorsal palmar approach group and the palmar approach group.

橈骨遠端骨折是創傷骨科臨床上常見的骨折類型，其定義為橈骨下端距關節面3 cm以內的骨折，多發于中老年人，常常伴隨橈腕關節及下尺橈關節的損傷[1]，傳統手法復位石膏托外固定對于橈骨遠端簡單骨折（AO分型A/B型）多能達到滿意的效果[2]，對于橈骨遠端粉碎性骨折（AO分型C型）保守治療可能出現復位不滿意或復位難以維持，石膏托固定時間過長，經常發生骨折畸形愈合及關節功能障礙等癥[3]，傳統治療已經無法滿足此類患者的治療期望。隨著內固定材料的發展及手術技術理念的進步，手術切開復位內固定已經成為橈骨遠端粉碎骨折的首選治療方案[4]，通過直視下復位骨折并重建關節面，內固定維持復位，早期功能鍛煉，使得復雜橈骨遠端骨折術后功能明顯改善，術后骨折畸形愈合及創傷性關節炎發生率明顯降低[5]，目前臨床上多采用掌側切口入路、背側切口入路、背掌側雙切口入路治療[6]，本例中筆者針對橈骨遠端粉碎性骨折（AO分型C型）分別采用背掌側雙切口入路與掌側切口入路內固定治療，通過對術前術后相關指標的對比分析來進行不同治療方式的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院于2016年1月-2018年8月收治的45例橈骨遠端粉碎性骨折患者（AO分型C型，無開放性損傷），AO分型C1型20例，C2型16例，C3型9例。排除標準：（1）開放性骨折;（2）病理性骨折可能;（3）同側肢體周圍神經血管軟組織損傷;（4）全身多發傷或復合傷。其中男18例，女27例;年齡36～65歲，平均（52.8±6.1）歲;手術時間為傷后2～3 d;致傷原因平路跌倒34例，交通事故11例。術前同患者及家屬溝通手術方案，根據手術入路方式不同進行分組，21例患者采用背掌側雙切口入路，其中男6例，女15例，年齡42～65歲，平均（52.66±5.32）歲;24例患者采用掌側單切口治療，其中男8例，女16例，年齡36～60歲，平均（53.78±6.23）歲。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術方法

術前兩組患者均進行手法復位后石膏托外固定，患肢抬高并給予脫水藥物治療。

背掌側入路組手術方法：臂叢神經阻滯麻醉后患者取仰臥位，患肢外展并驅血后上氣壓止血帶，沿橈側腕屈肌做縱行切口，打開橈側腕屈肌腱鞘，將其向橈側牽開，切開旋前方肌于橈骨上止點，掀起旋前方肌以顯露橈骨遠端的尺側角，將橈側腕屈肌腱向尺側牽拉，顯露橈骨莖突和舟骨窩，分別直視下撬拔復位骨折塊至掌傾角及橈骨高度滿意，置入橈骨遠端萬向鎖定接骨板，于釘孔內置入克氏針臨時固定，C型臂X線機透視檢查骨折復位機內固定位置滿意后更換螺釘置入。沿Lister結節做直切口，遠端跨越橈腕關節線，止于第二掌骨基底部近端，近端沿橈骨干延伸3～4 cm，沿拇長伸肌肌腱切斷伸肌支持帶并游離保護該肌腱，沿骨膜下剝離顯露橈骨遠端的背側面，視骨折塊暴露第1/2/3間室，沿橈骨背側緣橫行有限切開部分關節囊，顯露及復位關節內骨折塊，同時檢查近排腕骨明確有無合并損傷，重建關節面后用背側微型鎖定鋼板固定橈側柱及中柱（圖1和圖2）。

掌側入路組手術方法：臂叢神經阻滯麻醉后患者取仰臥位，患肢外展并驅血后上氣壓止血帶，沿橈側腕屈肌做縱行切口，打開橈側腕屈肌腱鞘，將其向橈側牽開，切開旋前方肌于橈骨上止點，掀起旋前方肌以顯露橈骨遠端的尺側角，將橈側腕屈肌腱向尺側牽拉，顯露橈骨莖突和舟骨窩，分別直視下撬拔復位骨折塊至掌傾角及橈骨高度滿意，置入橈骨遠端萬向鎖定接骨板，于釘孔內置入克氏針臨時固定，C型臂X線機透視檢查骨折復位機內固定位置滿意后更換螺釘置入（圖3和圖4）。

1.3 觀察指標及評價標準

術前及術后4周由同一測量人員進行隨訪測量：（1）掌傾角（°）;（2）尺偏角（°）;（3）橈骨高度（mm）;（4）手術時間（min）;（5）術中出血量（ml）;（6）PRWE腕關節功能評分（術后3個月）[7]：①疼痛程度：休息時、反復做腕關節運動時、舉重物時、最疼時疼痛的頻率，各單項分值從0～10分，0代表不痛，10代表從未有過的疼痛;②功能：A組功能：擰門把手、用手切肉、舉重物、系扣子、雙手支撐從椅子上站起、手提10磅的重物、使用衛生紙;B組功能：日常起居、家務勞動、工作、娛樂活動，各單項分值從0～10，0代表沒有任何困難，10代表非常困難。評分=疼痛程度分值+（A組分值+B組分值）/2，值越高，疼痛和功能障礙越嚴重。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20統計軟件進行數據分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病例均獲得隨訪，隨訪12～18個月，平均14個月。術后6個月復查X線可見所有患者骨折均愈合，背掌側組中有2例出現背側肌腱刺激癥狀，無肌腱斷裂發生。術后兩組病例掌傾角、尺偏角、橈骨高度、腕關節功能評分均較術前有改善，兩組病例在腕關節功能評分方面差異無統計學意義（P>0.05），在術中操作情況如手術時間、出血量及術后掌傾角、尺偏角、橈骨高度方面差異有統計學意義（P<0.05），掌側入路組在手術時間、出血量較背掌側入路組少，背掌側入路組在掌傾角、尺偏角、橈骨高度維持方面較掌側入路組佳，見表2及表3。

3 討論

橈骨遠端骨折作為一種臨床上常見創傷，大多數病例經過手法復位石膏托固定后都可獲得較好的治療效果，實現病人期望及經濟社會效益，但是如果橈骨遠端粉碎性骨折累及關節面，骨折塊多復位困難或復位難以維持，勉強手法復位石膏固定等保守治療手段將會造成嚴重后遺癥骨折畸形愈合、腕關節不穩、創傷性關節炎等癥發生，影響患者的生活質量[8]。有學者研究發現橈骨短縮2.5 mm或者橈骨遠端關節面出現背傾可使得傳遞到尺骨的負荷增加[9]，生物力學研究顯示橈骨遠端背傾可使得遠端關節面與舟月骨接觸面積減少，背傾增加可使下尺橈關節無法吻合導致骨間膜緊張從而限制前臂旋轉功能[10]。Knrik等[11]研究報道橈骨遠端關節面2 mm以上移位可致創傷性骨關節炎，關節內復位不良引起腕關節退變加速已是大家的共識。所以手術治療已成為橈骨遠端粉碎性骨折（AO分型C）的首要選擇，通過手術恢復橈骨遠端的生理解剖結構，加速腕部功能鍛煉康復[12]。既往對于背側成角骨折選用背側入路使得接骨板支撐骨折部位，但存在腕背部軟組織張力高、肌腱磨損甚至斷裂的問題，有學者進行橈骨遠端骨折掌、背側鋼板固定的生物力學研究發現橈骨遠端骨折應用掌側或背側鋼板固定的生物力學性能基本相當[13]，大量臨床實踐證實背側移位骨折采用掌側鎖定鋼板固定同樣能達到背側鋼板的力學效果，同時鋼板有旋前方肌的保護，肌腱磨損幾率較低，也取得較好的預后[14]。目前的手術治療方式中以掌側入路最為常用，但掌側入路由于橈腕關節韌帶的存在無法暴露遠端關節面，特別是月骨窩關節面的整復難以直視，間接復位有時存在阻力，使得有些情況下關節面無法復位或者復位不滿意，背側骨塊復位不良可能出現后期橈骨高度丟失或者掌傾角、尺偏角改變。所以通過增加背側切口入路直視下復位遠端關節面，必要時植骨填補骨缺損區以恢復橈骨高度及遠端橈腕關節面的穩定性是可以達到比較滿意的手術預期，減少遠端骨折區域骨缺損塌陷所導致的繼發移位和復位丟失，背側切口使用1塊薄T型低切跡鎖定鋼板或者2塊小接骨板成角放置重建中柱和橈側柱的穩定性則視背側骨折塊大小及骨折情況而定，同時也需要考慮橈骨背側內固定物植入后可能引起伸肌腱粘連、損傷甚至斷裂等并發癥[15]，本例背掌側組中有2例患者出現背側肌腱刺激癥狀，術后1年行內固定物取出軟組織松解后癥狀改善，另外需注意在掌側鎖定鋼板螺釘植入的過程中，術中透視要注意側位片上橈骨背側不是完全平坦，特別是Lister結節的存在，避免選擇過長螺釘導致背部肌腱激惹癥狀發生。為盡可能解決背側鋼板置入后對于肌腱的刺激癥狀發生，同時達到對于關節面的復位，臨床上已開展采用掌側鋼板支撐背側克氏針輔助撬拔復位關節面并置入短期固定，對于肌腱的刺激癥狀小，同時得到關節面的復位固定及掌側面的支撐，對于橈骨遠端骨塊粉碎并軟組織條件欠佳的患者不失為一更佳的治療方案。

綜上所述，橈骨遠端骨折作為臨床上常見骨科創傷，背掌側入路及掌側入路均有其優缺點，背掌側入路組在影像學指標上較掌側入路組更佳，但兩組患者隨訪功能評分未見明顯統計學差異，所以在臨床上應根據骨折粉碎移位情況及患肢局部軟組織條件采取不同治療方案以達到最佳治療效果。

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（收稿日期：2019-11-04） （本文編輯：張亮亮）