甲狀腺髓樣癌冰凍誤診原因及病理分析

彭娜 陳涵

【摘要】 目的：探討甲狀腺髓樣癌（MTC）的冰凍誤診原因，提高其診斷的準確性。方法：對兩例MTC的冰凍誤診原因進行臨床與組織病理學分析。結果：兩例MTC患者均為男性，年齡分別為50歲及52歲，腫物最大徑分別為2.3 cm及2.8 cm。由于術中冰凍切片中細胞異型不明顯，腫瘤界限清楚，未能做出正確診斷。常規病理及免疫組化均證實為MTC。結論：MTC術中冰凍易誤診，但采用免疫組化能夠確診。通過加強對MTC的認識，術前檢測降鈣素與癌胚抗原水平能提高冰凍診斷的準確性。

【關鍵詞】 甲狀腺髓樣癌 冰凍診斷 誤診

[Abstract] Objective： To explore the causes of frozen section misdiagnosis of medullary thyroid carcinoma （MTC） and improve the accuracy of its diagnosis. Method： Clinical and histopathological analysis was made on the causes of frozen section misdiagnosis in two cases of MTC. Result： Two cases of MTC were male， aged 50 and 52 years， and the maximum diameter of the tumor were 2.3 and 2.8 cm. Because the cell atypia was not obvious in the frozen section， and the tumor boundaries were clear， so the correct diagnosis could not be made. Conventional pathology and immunohistochemistry confirmed MTC. Conclusion： MTC is easy to misdiagnose in frozen section during operation， but it can be diagnosed by immunohistochemistry. By strengthening the understanding of MTC， and the levels of calcitonin and carcinoembryonic antigen can be detected before operation， and the accuracy of frozen section diagnosis can be improved.

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分化的甲狀腺惡性腫瘤，占所有甲狀腺惡性腫瘤的5%～10%[1-2]。MTC患者常無特殊臨床表現，在病理診斷特別是術中冰凍診斷時常與其他類型的甲狀腺腫瘤難以區分[3-4]。筆者收集14年以來的8例MTC患者，其中有兩例冰凍未能做出正確診斷，著重分析冰凍誤診原因，探討術中冰凍診斷及鑒別診斷要點，以促進對MTC的認識，避免誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩例MTC患者均為男性，年齡分別為50、52歲，均為單側發病，彩超提示為低回聲腫物，臨床考慮為良性腫瘤。術前均未檢測血清降鈣素與癌胚抗原水平，腫物最大徑分別為2.3、2.8 cm，二次手術淋巴結無轉移。

1.2 方法

兩例標本均為手術切除術中送檢標本，冰凍切片后經10%中性福爾馬林固定，常規脫水包埋切片，HE染色，免疫組化采用MaxVision二步法，參照試劑盒說明書操作，DAB顯色、蘇木精對比染色。對抗體降鈣素（CT）、鉻粒素A（CgA）、突觸素（Syn）、癌胚a抗原（CEA）、甲狀腺轉錄因子1（TTF-1）、甲狀腺球蛋白（Tg）進行檢測。一抗與試劑盒均購自福州邁新生物技術有限公司。

1.3 觀察指標

觀察兩例標本的冰凍切片、組織學特點及免疫組化結果。

2 結果

兩例均為單個腫物，界限清楚。術中冰凍切片顯示，鏡下未見明確浸潤，腫瘤均呈巢狀或小梁狀生長，纖維性間質不明顯，細胞皺縮顯著，異型性不大，見圖1，診斷為濾泡性腫瘤。組織學結果顯示，腫瘤呈巢狀或小梁狀，細胞呈多角形、圓形或梭形，被少量的纖維血管間質分割，間質內可找到淀粉樣物質沉著，見圖2。免疫組化結果顯示，CT、CgA、Syn、CEA、TTF-1均呈陽性表達，Tg呈陰性表達。病理診斷為甲狀腺髓樣癌。

3 討論

3.1 冰凍診斷誤診原因分析

一方面是對MTC冰凍診斷的經驗不足，沒有足夠且清晰的認識;另一方面是受取材塊數、冰凍細胞皺縮和時間限制，當腫瘤的一些特征性結構不明顯時容易造成漏診。筆者遇到的兩例誤診病例均為男性患者，腫瘤界限較清楚且體積不大，冰凍切片中僅觀察到腫瘤呈巢狀分布，有少許纖維性間質，細胞皺縮較明顯，從而未能做出正確診斷。另外6例標本的術中冰凍切片均可明確診斷為MTC，鏡下能夠看到腫瘤呈浸潤性生長、細胞異型、鈣化、纖維間質及淀粉樣物質等，均為MTC的診斷提供了明顯線索。

3.2 臨床病理特點

甲狀腺髓樣癌起自濾泡旁細胞，大多位于腺葉中上部。在散發性病例中，平均年齡為50歲，多見于女性[1]。MTC大體上為界限清楚但包膜不完整的質硬腫物，當腫物直徑<1 cm時稱為髓樣微小癌[1]。在少數情況下，髓樣癌可與乳頭狀癌或濾泡性癌混合存在[5-6]。MTC組織學變化多樣，在典型髓樣癌中，腫瘤細胞為圓形或多角形細胞且呈實性增生，被富含血管的間質、玻璃樣變的膠原和淀粉樣物分隔，常見顯著的鈣化。MTC最特異性診斷標記物為CT。分化差的髓樣癌常弱表達或不表達降鈣素，但可表達CEA，此外還可表達降鈣素基因相關多肽（CGRP）[7]。對于MTC的初步診斷，血清降鈣素是最敏感的生化指標，而PCT是檢測甲狀腺結節患者中MTC靈敏而準確的方法[8]。MTC的有效治療方式為外科手術，家族性和散發性MTC中RET突變的鑒定有利于早期診斷和治療[9]。年輕、女性、家族性發病、腫瘤較小及腫瘤局限于甲狀腺內的患者預后良好[10]。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 透明變梁狀腫瘤 是濾泡源性罕見腫瘤，常呈梁狀生長，具有明顯的透明邊，一些界限清楚的MTC易誤診為透明變梁狀腫瘤[11]。透明變梁狀腫瘤常有包膜，免疫組化多為Tg陽性，CT陰性。

3.3.2 甲狀腺乳頭狀癌 部分MTC可呈乳頭狀或假乳頭狀生長，但MTC不具有乳頭狀癌的毛玻璃核的特征，免疫組化可幫助鑒別。

3.3.3 甲狀腺濾泡性腫瘤 濾泡性腫瘤中的梁狀/胚胎性亞型，腫瘤呈實性生長，有明顯的纖維血管間隔，與MTC難以區別，尤其是在術中冰凍診斷中，但前者免疫組化不表達CT。

3.3.4 副節瘤 可發生于甲狀腺周圍或甲狀腺內，有時伴頸動脈體瘤，此時與髓樣癌的鑒別相當困難，但前者不表達CT、CEA，并且其支持細胞表達S-100。

3.4 誤診預防

加強對MTC的認識，掌握其診斷要點;與臨床醫師多溝通，通過術前檢測降鈣素與癌胚抗原水平，能提高診斷的準確性[12-13]。在冰凍診斷時要提高警惕，遇到任何有不尋常特征的甲狀腺腫瘤時，均應想到髓樣癌，需要仔細觀察其組織學形態[4]。如再次遇到組織病理特征不明顯的病例時，可以請科里同事會診，對于困難病例也可考慮術中行CT和CEA免疫組化進行鑒別，盡量避免行二次手術，避免誤診。

參考文獻

[1]江昌新.內分泌器官腫瘤病理學和遺傳學[M].北京：人民衛生出版社，2004：93-99.

[2] Das S K，Varshney H，Saha M L，et al.An unusual presentation of medullary thyroid carcinoma[J].Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery，2013，65（Suppl 1）：S195-S198.

[3]許躍，陳英.甲狀腺髓樣癌術中冰凍診斷及病理分析[J].腫瘤基礎與臨床，2015，28（6），511-515.

[4]曹慶生，楊寶友，李志超.聯合檢測CT、CEA對術中診斷甲狀腺髓樣癌的意義[J].現代腫瘤醫學，2016，24（1）：36-39.

[5]王晶，苗麗春，李合，等.甲狀腺混合性癌4例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志，2018，25（1）：22-24.

[6] Gabsi A，Hadj O E A E，Goucha A，et al.Clinico-pathological and prognostic findings on 27 cases of medullary thyroid carcinoma[J].La Tunisie Medicale，2017，95（2）：97-102.

[7]朱雄增.甲狀腺癌診治相關的病理學研究進展[J].中國實用外科雜志，2010，30（10）：889-891.

[8]阮華兵，王東.甲狀腺髓樣癌診療研究進展[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（10）：25-26.

[9] Matias-Guiu X，De Lellis R.Medullary thyroid carcinoma：a 25-year perspective[J].Endocrine pathology，2014，25（1）：21-29.

[10] Saltiki K，Rentziou G，Stamatelopoulos K，et al.Small medullary thyroid carcinoma：post-operative calcitonin rather than tumour size predicts disease persistence and progression[J].European Journal of Endocrinology，2014，171（1）：117-126.

[11]陳小華.甲狀腺透明變梁狀腫瘤2例臨床病理分析及文獻復習[J].臨床與病理雜志，2018，38（1）：210-215.

[12]陳明光.降鈣素和癌胚抗原聯合檢測在甲狀腺髓樣癌診治中的意義[J].中外醫療，2017，36（17）：7-9.

[13]陳偉才.降鈣素和癌胚抗原聯合檢查應用于甲狀腺髓樣癌診治的價值[J].深圳中西醫結合雜志，2018，28（7）：19-21.

（收稿日期：2019-11-05） （本文編輯：李盈）