線上診療一件事

陳方燦　柏強

疫情之中 線上診療

2月時，我跟隨中國跳臺滑雪隊在歐洲比賽，有一天突然收到國內一位家長的微信。他說，正值新冠肺炎疫情嚴重時期，大家很少出門，他平日里忙忙碌碌，現在得以與兒子天天呆在一起。他發現兒子身上有一個奇怪的現象：坐著和躺著時，兩條腿長短不一。躺著時左腿短，右腿長，坐著時則反過來。他焦慮地問我這種體態怎么校正。

遠隔萬里，我一時無法判定，于是決定來個線上診療。上世紀90年代，我在美國就接受過這方面的教育和訓練，平時在對世界各地患者的診療中也成功使用過，更何況現在通信設備如此發達。

我請家長按照我的要求，用手機給孩子拍照，從床上躺著到椅子上坐著，從站立時的正面背面到左面右面，從體前屈、蹲下來，到左右旋轉，還讓孩子在房間里來回走動一番。圖像傳來后，我發現這個20歲出頭的小伙子身體比較健壯，像是進行過鍛煉的人，可體態明顯不對稱，從腰椎、骨盆到髖部、膝部、踝部的力線多方向偏離，左右腿出現代償，偏離中心，而且呈不同程度的“羅圈”形，難怪家長有孩子身體異常的感覺。

鑒于疫情之中，孩子不便去醫院，我建議他在家借助床上一些小設備，做兩周的功能性訓練，調整偏離的關節位置和身體力線，把縮短的腰骶和緊張的筋膜拉開，為代償無力的肌肉加強力量。為此，我在線上示范動作，孩子在線下模仿。動作合格后，我問其感覺，答曰有所改善。

效果不佳 患者著急

兩周過后，我回國在家隔離，家長又急切地聯系上我，開口便問那些練習拉伸哪些肌肉。我馬上意識到療效不理想，果真家長說“練習時感覺不錯，可第二天又回去了，維持不住”。

我感覺孩子的問題并不簡單，不光是家長主訴的體態問題。于是，我做了二次線上診療，讓家長再次給孩子背面拍照。與上次穿短褲拍照不同，這次我要求從腰部到大腿間不能遮擋，要清晰顯示各部位形狀、高低和膚色。

家長很快發來視頻。我發現孩子一邊的骶髂關節位置高低不平，且突顯出來，兩邊臀肌大小和顏色不一，從屁股到大腿之間的臀線也不一樣。我想其功能肯定受到影響，一問家長，果真孩子總感到一邊屁股用不上力，同側髖關節前面不適。我問家長“孩子有受傷史嗎”，家長說不清楚。我斷定孩子骶髂關節有問題，家長馬上想到說“醫生也說他有骶髂關節炎，可做過牽引、理療、打針等各種治療，也不能維持”。問他何時出現這種情況，家長說：“十年前了，我們總覺得隨著孩子長大，慢慢會好的。”我要求看以往的片子，家長答應去找……

幾天之后，我們第三次線上溝通。孩子以前的片子證實了我的一些判斷，這是一種長期形成的體態和關節變形，包括關節囊、關節周圍韌帶、肌腱、肌肉和神經等諸多問題，需要進一步診查和系統治療康復，而線上診療中家長所能提供的信息和現在的線下治療難以完成這一切，還是來我們工作室臨床診療為好。家長聞聽急不可耐，提出馬上動身。我再三勸他，還是等疫情過后吧！

合理期望 恰當運用

線上診療或遠程診療早已不是新事物。隨著科技進步，生活水平提高，這種方式運用得越來越多。由于不受空間和地域的影響，它給人們帶來的便捷和效率毋庸置疑。像這位家長，可以借助這種渠道方便地聯系到在國外和北京的專家。尤其是在新冠肺炎疫情嚴重的特殊時期，線上診療可以足不出戶解決不少問題。此外，與人滿為患、醫患交流短暫的臨床門診不同，線上診療時，醫生通常是在安靜狀態下，時間也較充裕。這種保障非常重要，有利于確診。在國外，醫生第一次診斷時間至少要在半小時，而我們工作室一般在一小時以上。

不過，線上診療畢竟與通常的臨床診療有很多不同，從可觸可感的三維空間變成只能聽聲視圖的二維空間，醫患之間的溝通受到設備、光線、角度、傳輸條件等多方面的影響，信息會出現失真或不全。中國醫學診斷的基本方法是望、聞、問、切，線上診療在望和問上可以做到，但在聞和切上就勉為其難了。因此，對線上診療應有正確的認知，合理的期望，恰當的運用。

線上線下 相互配合

要使線上診療達到理想效果，對醫患雙方的要求更高更全面。

對于醫生來說，一方面要強化“望”和“問”的能力，觀察要更加細致，問診要更加全面和深入，特別是病史，還要講求與患者溝通的能力，指令要清楚易懂，另一方面要熟練運用相關電腦軟件、傳輸設備和手段。

對于患者來說，要了解線上診療的特點，理解、相信和配合醫生。

首先，在線上診療前，傷病的相關材料要盡可能準備充足，如病史病歷、化驗單、醫學影像等，特別要理清癥狀的由來、變化等重要信息。線上問診時，患者要盡量如實詳細，有條有理地向醫生說明這一切。

以上述個案為例，第一次線上診療，醫患交流比較簡單，家長主訴只是孩子有體態問題，沒有提供相關病史和治療信息，因而診療效果不理想。其中還隱含著另一個問題，家長平時對孩子的關注不夠細致，不夠在意，一些事情記不清。直到因疫情在家，與孩子天天相處時才警覺起來。

第二，由于種種因素，線上診療往往不能一次確診，一次見療效。行話說，診斷是治療，治療也是診斷。醫生常常要根據前次的診療反饋，變換其他檢查手段，進一步查清病因，隨后調整治療方案。此時，患者不要著急，認為發生誤診，甚至否定這種診療方式，要保持足夠的耐心和信任。

第三，線上診療中，醫生的干預方式更多是遠程提出要求，進行指導，患者沒有醫院的完備條件和手段，主要靠線下自我治療，調整康復。這對患者的認真自覺程度是個考驗，要按照要求，保質保量地完成治療計劃，同時要細心觀察治療過程中的任何反應。建議在鏡子前完成運動處方，最好用文字和影像記錄下反應，包括疼痛打分、體態變化等，適時與醫生溝通。另一方面，患者應當理解，這種方式的療效有可能不盡如人意。

最后，我強調一點：醫生患者雖然不在一個空間，卻是一個診療共同體，只有相互信任和配合，才能使線上診療達到最佳效果。

居家目測長短腿

方法一：臥姿目測長短腿

體位：仰身平躺床上，身體在舒適的正中位置。兩腿自然伸直，雙臂自然放到身旁，兩腳靠近床邊。（見圖1）

測法：站在床邊，面對雙腳，兩手抓住雙腳踝放到一起并攏。用大拇指扣在腳內側，由下往上頂到腳踝內側突出的大骨頭（內上髁）的下緣。身體稍微俯下，從上往下看，對比兩個骨頭下緣的高低，判斷長短腿。（見圖2）

方法二.坐姿目測長短腿

體位：坐在床上，身體自然舒適地放置正中。兩腿自然伸直放在床面上，雙臂自然放到身旁，兩腳靠近床邊。（見圖3）

測法：站在床邊，面對雙腳，兩手抓住雙腳踝放到一起并攏。用大拇指扣在腳內側，由下往上頂到腳踝內側突出的大骨頭（內上髁）的下緣。身體稍微俯下，從上往下看，對比兩個骨頭下緣的高低，來判斷長短腿。（見圖2）

說明：坐姿和臥姿目測法，可以大致排除和區別主要問題來自腰部還是骨盆。

1.若方法一測有長短腿，問題可能在腰部，也可能在骨盆，還可能二者都有。

2.若方法二測有長短腿，主要是由于骨盆有不對稱旋轉。

3.若方法一和二都測有長短腿，說明骨盆和腰部皆有問題。

4.若方法一測有長短腿，方法二沒測出，說明主要問題在腰部。

5.若方法一沒測出長短腿，方法二測出有，說明主要問題在骨盆。

造成長短腿的原因很多，有結構性和功能性的因素。有了長短腿不一定有問題，關鍵看有無癥狀，如疼痛，生活和運動時動作變形、代償，有功能障礙等。若有以上癥狀，要找專業醫生和康復師進一步檢查和臨床確認。

責編 王敬澤