減輕低分子肝素鈉皮下注射部位不良反應的循證護理 ?

周穎

【摘要】 目的：探討循證護理減輕低分子肝素鈉皮下注射后注射部位不良反應的臨床效果。方法：以2017年1月-2019年12月筆者所在醫院產科260例接受低分子肝素鈉皮下注射治療的患者為研究對象，依據護理方法不同分為試驗組（低分子肝素鈉皮下注射循證護理，130例）和對照組（低分子肝素鈉皮下注射常規護理，130例），觀察兩組注射疼痛，比較兩組不良反應發生率及嚴重程度，以評價護理效果。結果：試驗組低分子肝素鈉皮下注射后患者中重度疼痛發生率（3.93%）低于對照組（16.37%），皮下出血發生率（7.86%）低于對照組（22.57%），中度皮下出血占比（5.56%）與重度皮下出血占比（0）亦低于對照組（19.61%、5.88%），差異有統計學意義（字2=4.716、5.024、3.427、3.064;P<0.05）。結論：基于循證護理予以產科患者低分子肝素鈉皮下注射，可有效減輕注射疼痛，降低皮下出血發生率，對改善治療體驗、提高護理質量、保證用藥安全具有積極作用，值得使用推廣。

【關鍵詞】 低分子肝素鈉 皮下注射 不良反應 循證護理

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of evidence-based nursing in reducing adverse reactions at the injection site after subcutaneous injection of Low-molecular-weight Heparin Sodium. Method： From January 2017 to December 2019， 260 cases of obstetrics in our hospital who received Low-molecular-weight Heparin Sodium subcutaneous injection were taken as the research object. They were divided into the experimental groups （Low-molecular-weight Heparin Sodium subcutaneous injection evidence-based care， 130 cases） and the control group （Low-molecular-weight Heparin Sodium subcutaneous injection routine care， 130 cases） according to different nursing methods， the injection pain in the two groups was observed， the incidence and severity of adverse reactions between the two groups were compared， so the nursing effect was evaluated. Result： The incidence of moderate and severe pain （3.93%） in patients in the experimental group after subcutaneous injection of Low-molecular-weight Heparin Sodium was lower than that in the control group （16.37%）， and the incidence of subcutaneous hemorrhage （7.86%） was lower than that in the control group （22.57%）. The proportion of subcutaneous hemorrhage （5.56%） and the proportion of severe subcutaneous hemorrhage （0） were also lower than those in the control group （19.61%， 5.88%）， and the differences were statistically significant （字2=4.716， 5.024， 3.427， 3.064; P<0.05）. Conclusion： Subcutaneous injection of Low-molecular-weight Heparin Sodium based on evidence-based nursing can effectively reduce injection pain and reduce the incidence of subcutaneous bleeding adverse reactions. It has a positive effect on improving the treatment experience， improving the quality of care， and ensuring the safety of medication. It is worth using and promoting.

低分子肝素鈉是由普通肝素經亞硝酸分解強化制備而成的一種抗凝劑，其分子量小，與Ⅹa結合選擇性強，皮下注射射吸收快，生物利用度高，較普通肝素更具藥動學優勢[1]。本品是產科術后預防血栓栓塞常用藥物，抗凝效果確切，亦不會通過胎盤影響胎兒或分泌于乳汁影響新生兒，故產科也常將其用于防治孕婦易栓癥導致的并發癥，對改善妊娠不良結局具有積極作用[2]。但是受多種因素影響，皮下注射低分子肝素鈉可引起出血，重者皮下血腫硬結，甚至造成皮膚壞死，影響患者用藥[3]。循證護理是基于循證醫學產生發展而出現的一種護理模式，其核心思想是在現有最好臨床研究依據基礎上結合臨床經驗做出護理決策[4]。筆者所在醫院近年基于該理念予以低分子肝素鈉皮下注射患者循證護理，在減少皮下出血不良反應方面收效理想，文章現對此進行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年1月-2019年2月為時限，從筆者所在醫院產科收治患者中擇取260例接受低分子肝素鈉注射治療的病例為研究對象，納入標準：產科收治;住院病例;有低分子肝素鈉注射治療指征。排除標準：出血傾向;嚴重肝腎功能不全;血小板減少癥病史;依從性差;臨床資料不全。依據護理方法不同分為兩組。試驗組（n=130）：年齡22～37歲，平均（28.3±7.5）歲;入組時孕9+2～40+1周，平均（35.6±9.4）周;剖宮產手術防治深靜脈血栓形成94例，產科疾病36例，包括子癇前期21例，胎盤早剝5例，復發性流產5例，胎兒生長受限3例，其他2例;采集患者低分組肝素皮下注射數據1～4次，共計229例次。對照組（n=130）：年齡21～38歲，平均（28.6±7.7）歲;入組時孕周8+6～39+5周，平均（36.1±9.8）周;剖宮產手術防治深靜脈血栓形成95例，產科疾病35例，包括子癇前期20例，胎盤早剝6例，復發性流產4例，胎兒生長受限2例，其他3例;采集患者低分組肝素皮下注射數據1～5次，共計226例次。兩組基線資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者知情同意本研究，研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組（低分子肝素鈉皮下注射常規護理） 本組依照皮下注射技術操作規范一般方法予以患者低分子肝素鈉皮下注射。遵醫用藥，注射器抽吸藥液，排凈頂端空氣;取臍周穿刺點，酒精消毒后，以兩指緊繃皮膚，針頭與皮膚呈30°～40°角，斜面向上刺入針頭2/3;固定針栓，回抽無血后，緩慢注入藥液（約30 s）;注射畢，無菌棉簽按壓穿刺點，快速拔針，繼續按壓至無滲出液，清理用物。

1.2.2 試驗組（低分子肝素鈉皮下注射循證護理） 成立循證護理小組，以“減輕低分子肝素鈉皮下注射不良反應”為護理目標，開展護理實踐。

基于循證醫學PICO法，提出具體結構化的護理問題：低分子肝素鈉最佳皮下注射方法是什么？P（受試對象）：產科接受低分子肝素鈉皮下注射治療的患者;I（干預措施）：改進低分子肝素鈉皮下注射方法，建立新的低分子肝素鈉用藥規范與皮下注射操作標準;C（比較因素）：對照組傳統注射方法;O（結局指標）：低分子肝素鈉皮下注射所致疼痛、不良反應率及嚴重程度。

根據循證問題，利用PubMed數據庫、cochrane圖書館、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等文獻檢索系統尋找證據支持。主要檢索關鍵詞：“低分子肝素鈉”“皮下注射”“不良反應”“注射方法”。檢索年限：2014-2019年。初步檢索獲得的文獻經進一步閱讀篩選，最終納入文獻13篇（中文10篇，英文3篇），包括隨對照試驗9篇，綜述2篇，薈萃分析2篇。采用醫院循證實踐科研與非科研證據評價表評價納入文獻的質量與證據評級，小組人員分工合作，根據證據級別進行總結，結合科室臨床實際、護理專業經驗、證據推薦強度等，最終形成護理措施建議，具體干預方法如下：（1）注射部位，以臍為中心，上下5 cm、左右10 cm、避開臍周5 cm的區域為注射區域，自行設計腹部注射卡，將注射區域分成16個部分，保證各部分中心點間距均不低于2 cm，注射時交替輪換，每個區域注射過后均做標記，防止短期內重復注射。（2）針帽處理，水平橫向拔針帽，減少針尖處液體自行滴出，如仍有滴出，輕彈藥液，不予以棉簽擦拭等處理，避免微粒污染造成局部皮下組織損傷。（3）注射前不排氣，使用一次性預裝藥液，針尖向下，輕彈管壁，將空氣彈向上方，主要完畢后針頭部位正好遺留少量空氣，既能保證藥液完全注入，劑量準確，又能避免退針時針尖藥液刺激局部皮下組織。（4）進針方法，穿刺點消毒后，兩指捏起皮膚褶皺以擴大皮下間隙，手持注射器于穿刺點垂直進針，使針頭完全刺入，具體深度依據患者皮下脂肪厚度而異，期間始終維持褶皺存在，易于固定。（5）推注時間，勻速、平穩的于10～15 s推注完畢，停頓10 s后放松褶皺，垂直拔針。（6）穿刺點不按壓，注藥完畢后，不予以穿刺點任何外力，患者保持自然平臥數分鐘即可，亦不予以穿刺點及周圍按摩和熱敷。

1.3 觀察指標與評價標準

每次注藥完成后，以馬克蓋爾法評價患者注射部位疼痛情況，分為無痛、輕、中、重度疼痛四級，統計中重度疼痛發生率。另觀察患者注藥后皮下出血情況，統計不良反應發生率，評價嚴重程度。評價標準：（1）0 mm<皮下出血最大徑<5 mm為無出血;5 mm≤皮下出血最大徑<10 mm為輕度皮下出血;10 mm≤皮下出血最大徑<20 mm為中度皮下出血;皮下出血最大徑≥20 mm為重度皮下出血[5]。

1.4 統計學處理

以SPSS 21.0軟件統計分析所得數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺點疼痛情況

試驗組低分子肝素鈉皮下注射后患者中重度疼痛發生率（3.93%）明顯低于對照組（16.37%），差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 皮下出血情況

試驗組低分子肝素鈉皮下注射后皮下出血發生率（7.86%）低于對照組（22.57%），差異有統計學意義，見表2。

2.3 兩組皮下出血不良反應嚴重程度評價

試驗組中度、重度皮下出血發生率占比明顯低于對照組（P<0.05），整體不良反應程度更輕，見表3。

3 討論

皮下出血是低分子肝素鈉皮下注射護理操作常見問題，一直以來困擾臨床，它影響患者用藥依從性，而且一旦皮下出血，皮下注射范圍受到限制，對于長期用藥的產科患者而言，不利于治療和疾病康復[6]，因此，采取有效護理干預措施減少和預防低分子肝素鈉皮下注射后出血十分必要。

循證護理立足臨床實踐護理問題，通過查找文獻和分析，選出最佳支持證據，制定護理措施，是經臨床證實的解決護理問題、提高護理質量的有效手段[7]。研究發現，兩指按壓緊繃皮膚不易于深淺控制，會增加出血可能，對此，低分子肝素鈉皮下注射采用提起腹部皮膚形成褶皺的方法，脂肪層相對較厚，穿刺無明顯下壓，可以使藥物直接注入皮下脂肪，易不損傷血管和肌層，并且采用輪換注射，可以有效避免局部重復注射造成藥物濃度過高而引起不良反應[8]。針尖向下傾斜拔除針帽，有時會讓液體自針尖滴出，棉簽擦拭可能導致微粒附著針尖，不予以處理藥液可能刺激穿刺路徑組織[9]，對此，采取橫向拔針帽的操作，以減少液體滴出。注射前不排氣可以防止進針和拔針時針尖藥液對皮下淺表的刺激，垂直進針可以使藥物短路徑進入深層皮下組織，易于藥物擴散和吸收，避免硬結瘀斑[10]。另外，過于緩慢的注射藥液，且要求勻速平穩，對操作技術要求很高，臨床實際難于控制，且過長時間的注藥易引起緊張，導致患者血管肌肉收縮，影響藥液擴散。對此，根據循證依據，筆者縮短注藥時間至10～15 s，同時注藥完成后留針10 s，留置的針尖會阻塞刺破的毛細血管，有助于預防藥液滲出[11]。而且注藥后棉簽局部按壓，會刺激受藥血管，用力不當還可引起破裂，造成出血瘀斑，對此，根據循證依據，注藥后不予以局部按壓，僅平躺待藥物自行吸收。研究結果顯示，患者注藥疼痛較對照組輕，出血不良反應發證率低于對照組，程度亦較輕，與文獻[12]報道相符，肯定了循證護理的優勢及有效性。

綜上，基于循證護理予以產科患者低分子肝素鈉皮下注射，可有效減輕注射疼痛，降低皮下出血不良反應發生率，對改善治療體驗、提高護理質量、保證用藥安全具有積極作用，值得使用推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2019-12-25） （本文編輯：何玉勤）