19例門診輸液給藥錯誤的原因分析及防范對策

劉金燕

【摘要】 目的：分析門診輸液中護士發生給藥錯誤的相關因素及原因，為醫院護理管理者提供防范給藥差錯的管理依據，減少用藥錯誤的發生。方法：收集門診輸液室2016年6月-2019年6月發生的給藥錯誤19例進行回顧性分析，通過繪制柏拉圖、折線圖等，找出給藥錯誤發生的主要原因，并提出防治措施。結果：導致19例給藥差錯發生的主要原因有給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。從事臨床護理工作3年內的護士因工作經驗不足，發生給藥錯誤的概率越大;工作3年以上的護士隨著工作年限的增長、風險意識的提高，出現給藥錯誤的概率呈下降趨勢。中午時間段12：00-14：30護士人手安排相對薄弱，且護士容易出現身體疲勞，發生給藥錯誤的概率最高。結論：門診輸液中出現給藥錯誤的主要原因有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾（工作連續性受到外界影響而中斷）。醫院需要完善管理及支持系統，并且有效執行三查七對制度、交接班制度、優化排班制度等，以減少門診輸液中給藥錯誤的發生。

【關鍵詞】 護士 門診輸液 給藥錯誤 柏拉圖 折線圖 防范對策

[Abstract] Objective： To analyze the related factors and causes of medication errors among nurses in outpatient transfusion， so as to provide management basis for hospital nursing managers to prevent medication errors and reduce the occurrence of medication errors. Method： Nineteen medication errors in outpatient infusion room from June 2016 to June 2019 were collected and analyzed retrospectively. The main causes of medication errors were found out by drawing plato and line chart， and preventive measures were put forward. Result： The main causes of 19 drug errors were technical errors， patient identification errors and dose errors. Nurses who had worked in clinical nursing for three years were less likely to make errors because of their lack of working experience. With the increase of working years and risk awareness， the probability of errors in drug administration was declining for nurses who had worked for more than three years. Nursess taffing arrangement was relatively weak between 12：00 to 14：30 noon， and nurses were prone to physical fatigue， and the probability of medication errors was the highest. Conclusion： The main reasons for errors in administration in outpatient transfusion include not strictly following the instructions of drugs， not strictly implementing the three checks and seven pairs system， and being disturbed by external environment （work continuity is interrupted by external influence）. Hospitals need to improve management and support systems， and effectively implement the three checks and seven pairs system， shift handover system， and optimize the scheduling system， so as to reduce the occurrence of errors in outpatient transfusion.

護理安全管理是護理質量的核心目標，正確給藥則是護理質量管理中的重中之重[1]。護士給藥錯誤不僅會對患者造成身心傷害，也會增加醫患矛盾。美國國家用藥差錯報告和預防協調委員會將給藥錯誤概述為：患者、醫療服務者、消費者在使用藥物過程中，有可能發生不適當的藥物使用及可避免患者受到傷害的用藥不良事件[2]。國外學者研究認為，59%的醫院用藥差錯的發生與護士有關，發生率約占36%[3]，有研究顯示，在護理不良事件中，給藥錯誤高居首位[4]，給藥錯誤的分類按照美國衛生系統藥師協會的分類方法可分為9類：藥物遺漏、患者身份識別錯誤、給藥技術性錯誤（包括給藥的途徑與醫囑不符、給藥速度錯誤）、未停止醫囑、劑量錯誤、時間錯誤、藥物準備過程出錯、藥物變質、其他錯誤[5]，避免護士發生給藥錯誤，對于保證正確用藥，維護門診輸液患者的安全，減少醫患矛盾，緩和緊張的醫患關系具有重要的意義，對2016年6月-2019年6月筆者所在科發生的19例給藥錯誤進行回顧性分析，找出門診輸液中護士發生給藥錯誤環節中存在的主要原因，并提出相應的整改措施和防范對策，以不斷提高門診輸液患者的用藥安全，提高護理質量，緩和醫患矛盾。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，對2016年6月-2019年6月筆者所在科發生的19例給藥錯誤發生的時間、給藥錯誤的類型、給藥錯誤出現的原因、發生錯誤的護士年資等資料進行統計學分析，并制定相應的防范措施。

1.2 方法

分別采用文獻[6]柏拉圖方法、文獻[7]折線圖方法對收集到的資料進行處理，通過文獻[8]的“80/20”原則，占總問題80%以內的為發生給藥錯誤的主要原因，并進行分析。

2 結果

2.1 給藥錯誤發生的時間

19例給藥錯誤的發生時間段中，發生在中午時間段12：00-14：30的有11例，發生在8：00-10：00時間段的有5例，發生在16：00-17：00時間段的有2例，發生在11：00-12：00時間段的有1例。繪制柏拉圖如圖1，根據二八法則，給藥錯誤發生的時間主要集中在中午時間段12：00-14：30及8：00-10：00時間段。

2.2 給藥錯誤發生的類別及原因

門診輸液給藥錯誤發生的類別主要有5類，其中，給藥技術性錯誤7例，患者身份識別錯誤4例，劑量錯誤4例，藥物遺漏3例，時間錯誤1例。繪制柏位圖見圖2。根據二八法則，找出給藥錯誤發生的類別主要集中在三種類別，分別是給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤。根據這三種類別，組織科室討論得出，導致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾（工作連續性受到外界影響而中斷），占到發生原因的80%以內。

2.3 涉及護士的工作年限分析

發生在工作3年內的護士有16例，工作3～5年的護士有2例，工作5年以上的護士有1例，隨著工作年限的增長，給藥錯誤出現的次數直線下降，以工作3年內的護士發生給藥錯誤的占比最高。

3 分析與對策

3.1 給藥錯誤容易發生的時間分析與對策

給藥錯誤發生的時間主要集中在中午時間段及早上剛交接班的時間段。通過全科護士投票，此時間段容易出現給藥錯誤的原因有4種（占80%）：護士人員少、中午時間段多為年輕護士值班、護士工作繁忙、工作疲勞、交接班不到位，因此發生給藥錯誤的概率最多。因此，在中午時間段及早上交接班時間段，應適當增加工作人員的數量，實行APN排班，新老護士搭配，避免中午時間段集中年輕護士值班，連續安排1個人上中午時間段的班次應小于3次，以免造成工作疲勞、中午時間段上班犯困造成給藥錯誤的不良事件。優化交接班的流程，減少交接班的次數，設立固定的交接班表格，通過電子班的方式將需要交班的內容固定放在顯眼易取處，避免出現某個護士知道交接班重點內容，某個護士不知情的情況，從而出現因交接班信息障礙導致的給藥錯誤不良事件。

3.2 給藥錯誤發生類別的原因分析及對策

從圖2可知，門診輸液發生給藥錯誤主要原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境的干擾，因此，護士進行不熟悉的藥物治療時，應要求查看藥品說明書，有條件的話應讓藥學部的工作人員定時授課，不斷提高護士的藥理學知識水平，對于需霧化吸入的藥物，可以在所有需要霧化吸入藥物的標簽上蓋一個醒目的印章“此藥為霧化吸入，禁止靜脈注射”，起到一個提醒護士的作用。同時嚴格執行三查七對制度，進行藥物治療前均嚴格進行雙人核對，雙人核對無誤后才執行，并將雙人核對制度納入獎金考核，未嚴格執行雙人核對制度的護士給予一定程度的扣罰。據研究，來源于外界環境的干擾因素主要有同事的詢問聲、患者及家屬的呼叫鈴聲[9]。為避免以上因素的干擾，應在門診輸液護士進行醫囑查對、藥物配制和靜脈給藥的環節中，盡力營造“無干擾環境”，減少同事之間不必要的交流次數[10]，護士在配制藥物時可以穿大紅色背心，提醒各位同事不要輕易地打擾，以降低不必要的外界環境干擾，減少給藥錯誤的發生率。

3.3 不同工作年限護士發生給藥錯誤的原因分析及對策

從2.3可知，工作3年內的低年資護士發生給藥錯誤的概率較高，通過全科護士投票，及二八法則，得出不同年限的護士發生給藥錯誤的原因有：低年資護士沒有嚴格遵守操作流程、藥物知識缺乏又沒有及時查看藥品說明書、沒有嚴格執行三查七對制度及雙人核對制度、風險意識不強，高年資護士主要與工作環境的外界干擾有關，如正在配藥時，被某位護士叫去做其他事，或者被患者呼叫鈴干擾，著急去更換針水。針對找出的原因，門診輸液中，需要再三強調嚴格遵守操作流程、雙人核對的重要性，要求年輕護士在工作的休息時間，多學習科室常用藥物的藥理知識，護士長不定時提問，要求新護士對于不熟悉的藥物，務必認真學習藥品說明書再執行醫囑，或者向高年資護士請教，避免按照常規化的模式執行醫囑，對于外包裝或者名字相似的藥物，應設立明顯的區分標識，高年資護士多因外界環境的干擾發生給藥錯誤，需極力營造“無干擾環境”，不斷降低低年資和高年資護士給藥錯誤的發生率。

綜上所述，用藥錯誤發生的時間段，多在中午和護士早上的交接班時間，工作人員工作疲勞或人員相對較少的時間段，因此，護理管理者應實行彈性排班，在繁忙、人員薄弱時間段及工作人員中午容易犯困、容易疲倦的時間段，適當增加工作人員的數量，保證護士人力資源的充足配置，降低護士的勞動強度，并要求全體護士落實醫療核心制度，嚴格執行三查七對制度，高責護士及護士長加強日常監督措施的落實，以不斷降低給藥錯誤發生率，確保患者的用藥安全。護士是藥物治療的直接執行者[11]，給藥技術性錯誤、患者身份識別錯誤及劑量錯誤是門診輸液給藥錯誤的主要類別，導致這三種給藥錯誤的原因主要有未嚴格按照藥物說明書進行操作、未嚴格執行三查七對制度、受到外界環境干擾，應引起護理管理者的高度重視。工作3年以上的護士發生給藥錯誤的主要原因多是受到外界的干擾，低年資護士發生給藥錯誤的原因多與臨床經驗不足，未按照藥品說明書的要求進行操作，導致輸液速度調節錯誤、加強劑量超量或者減量等，與未嚴格執行三查七對制度等導致錯誤的發生，護理管理者應強調護士的慎獨精神，從關鍵人物的培訓、排查關鍵時間點的安全隱患、關鍵藥品的使用監控、落實關鍵制度及流程的改進等方面提出針對性的對策和改善措施，不斷提高護理質量，降低給藥錯誤發生率，以避免醫患矛盾的發生[12]。

參考文獻

[1]張霞，元璟.護士給藥錯誤發生原因及防范對策的研究進展[J].中國醫療管理科學，2018，8（3）：57-62.

[2] Samp J C，Touchette D R，Marinac J S，et al.Economic evaluation of the impact of medication errors reported by U.S. clinical pharmacists[J].Pharmacotherapy，2014，34（4）：350-357.

[3] Connor J A，Ahem J P，Cuccovia B，et al.Implementing a distraction free practice with the red zone medication safety initiative[J].Dimens Crit Care Nuns，2016，35（3）：116-124.

[4]周月華，王青云，林麗華.臨床給藥錯誤特性分析及安全管理對策[J].中華現代護理雜志，2014，49（7）：839-843.

[5]高峰，劉延錦，婁小平，等.護士發生給藥錯誤的特點及原因分析[J].護理管理雜志，2014，14（6）：440-441.

[6]李娜，章建芳.魚骨柏拉圖分析法在ICU質量管理中的應用[J].中醫藥管理雜志，2019，15：182-184.

[7]王靖，王晉生，李娜，等.血壓折線圖規律性分析對MHD患者個體化護理干預的效果研究[J].河北醫藥，2018，40（6）：952-954.

[8]周秀娟，賴根祥，葉菊芬.柏拉圖分析法對醫患糾紛的防控效果研究[J].醫院管理論壇，2018，5：40-42.

[9]蔣銀芬，楊如美，佟偉軍，等.229起護士給藥錯誤分析及對策[J].中華護理雜志，2011，46（1）：62-63.

[10]吳金鳳.兒科護士給藥錯誤的原因分析與對策[J].當代護士，2017（4）：175-177.

[11]李鐵華. 22例護士給藥差錯的原因分析及安全管理對策[J]. 繼續醫學教育，2019，7：68-70.

[12]韋利玲，譚碧海，吳世芳，等.脫水劑甘露醇靜脈給藥錯誤原因分析與對策[J].當代醫學，2018，24（4）：149-151.

（收稿日期：2019-10-22） （本文編輯：何玉勤）