基于根因分析法的持續質量改進對神經外科重癥患者非計劃性拔管事件發生率的影響

蔡美蓉 歐陽玲

【摘要】 目的：探討基于根因分析法的持續質量改進對神經外科重癥患者非計劃性拔管事件發生率的影響。方法：選取2014年1月-2016年12月筆者所在醫院收治的50例神經外科重癥患者作為對照組，給予常規護理;選取2017年1月-2018年6月收治的50例神經外科重癥患者作為研究組，給予基于根因分析法的持續質量改進護理。比較兩組非計劃性拔管事件發生率、疼痛程度、護理舒適度及護理滿意度。結果：研究組非計劃性拔管事件發生率、輕度疼痛、重度疼痛均優于對照組（P<0.05）;兩組無痛及中度疼痛比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組干預前護理舒適度各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組干預后護理舒適度各維度評分均高于干預前，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：基于根因分析法的持續質量改進在神經外科重癥患者中應用可顯著降低非計劃性拔管事件發生率及患者疼痛程度，患者具有較高的護理舒適度及滿意度。

【關鍵詞】 根因分析法 持續質量改進 神經外科 非計劃性拔管事件

[Abstract] Objective： To investigate the effect of continuous quality improvement based on root cause analysis on the incidence of unplanned extubation in severe neurosurgical patients. Method： Fifty severe neurosurgical patients admitted to our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as the control group， who received routine nursing. Fifty severe neurosurgical patients admitted to our hospital from January 2017 to June 2018 were selected as the research group， who received continuous quality improvement based on root cause analysis. The incidence of unplanned extubation events， the degree of pain， nursing comfort and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： The incidence of unplanned extubation events， mild pain and severe pain in the research group were better than those of the control group （P<0.05）. The painless and moderate pain were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Before intervention， the scores of each dimension of nursing comfort were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. After intervention， the scores of each dimension of nursing comfort of the two groups were higher than those before intervention， and the research group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of the research group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement based on root cause analysis can significantly reduce the incidence of unplanned extubation events and the degree of pain in patients with severe neurosurgery， and patients have higher nursing comfort and satisfaction.

非計劃性拔管事件主要指在沒有經過醫務人員許可的情況下，由于醫務人員操作或患者等因素造成插管脫落[1]。非計劃性拔管事件可對患者造成嚴重損傷，延長住院時間，對治療效果產生影響，增加患者醫療負擔，不利于預后[2]。因此，需要采取有效護理措施降低非計劃性拔管事件發生率。研究表明，基于根因分析法的持續質量改進在重癥患者中應用可降低非計劃性拔管事件發生率[3]。本研究將基于根因分析法的持續質量改進用于神經外科重癥患者中，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2018年6月筆者所在醫院收治的100例神經外科重癥患者。納入標準：均為神經外科重癥患者。排除標準：（1）精神性疾病;（2）造血系統疾病;（3）心肺功能不全;（4）肝腎功能障礙。將2014年1月-2016年12月收治的50例作為對照組，男25例，女25例;年齡40～80歲，平均（61.47±4.93）歲;氣管插管2例，胃管16例，外周靜脈導管12例，腰池引流管2例，尿管16例，頭部皮下引流管1例，中心靜脈置管1例。將2017年1月-2018年6月收治的50例作為研究組，男24例，女26例;年齡41～79歲，平均（62.86±4.52）歲;氣管插管3例，胃管17例，外周靜脈導管11例，腰池引流管1例，尿管15例，頭部皮下引流管1例，中心靜脈置管2例。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均自愿參加且簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規護理，告知患者置管的重要性、不適癥狀及自行拔管的危害。給予患者心理疏導，緩解不良情緒。評估疼痛情況，給予鎮痛類藥物。根據導管類型實施有效的固定，并選擇適當的保護性約束措施。給予護理人員培訓，加強專業技能，合理安排護理人員的工作。根據患者情況評估拔管時間，對于具有拔管指征的患者應及時拔除導管，降低不適感。

研究組給予基于根因分析法的持續質量改進，內容如下：（1）根因分析法。①成立由多科室醫師、護士、護士長、主管護師、副主任護師組成的基于根因分析法的持續質量改進小組，小組成員均接受相關培訓，提高對根因分析法和持續質量改進的認知。②小組成員通過查閱相關文獻及結合臨床經驗分析非計劃性拔管事件發生的原因，主要包括臨床缺乏對非計劃性拔管事件風險的評定機制;護理人員專業技能不足;護理人員與患者溝通不足，觀察不及時;鎮靜治療不及時，有效約束不到位;導管固定欠穩妥。（2）持續質量改進方法。①根據患者導管類型、意識程度、情緒、監控內容等因素結合《導管評估監控機制》制定《留置導管評估及監控表》，評估非計劃性拔管事件發生的高危人群，加強對高危患者的安全教育，給予床頭懸掛警告標示，增加風險防范意識及觀察力度[4-5]。②加強培訓。令護理人員熟知各類型導管的作用、操作要點、護理要點、注意事項等，提高專業技能。③加強護理人員與患者的溝通，并完善值班制度，實施彈性排班與APN排班相結合的排班模式，保證全天對患者的巡視次數。④評估患者躁動程度、意識狀態，及時給予有效的鎮靜治療，并密切觀察患者情況，確保達到理想的鎮靜效果。根據患者情況，選擇適合的約束性保護，避免患者上身活動過度，優先選取胸帶約束或手套式約束。⑤采用兩條3M絲膠布交叉捆綁注射器，固定氣管插管導管，將兩條3M加壓膠帶剪成“工”字形，分別固定于面頰部與鼻翼。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）統計兩組非計劃性拔管事件發生率。（2）采用Kolcaba舒適理論所研制的《護理舒適度量表》評定兩組干預前后舒適度，量表內容為心理舒適、生理舒適、環境舒適和社會舒適4個維度，每個維度7個條目，共28個條目，每個條目分值為1～4分，分值與舒適度呈正比[6]。（3）采用視覺模擬評分法（VAS）評定疼痛程度，分值0～10分，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分[7]。（4）采用《患者對護理滿意度調查表》評定滿意度，分值0～100分，總分<75分為不滿意，75～90分為基本滿意，>90分為非常滿意[8]。護理滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組非計劃性拔管事件比較

研究組非計劃性拔管事件1例，發生率為2.00%（1/50）;對照組非計劃性拔管事件9例，發生率為18.00%（9/50）。研究組非計劃性拔管事件發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（字2=7.111，P<0.05）。

2.2 兩組疼痛程度比較

研究組輕度疼痛多于對照組，重度疼痛少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組無痛及中度疼痛比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組護理舒適度比較

干預前兩組護理舒適度各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后兩組護理舒適度各維度評分與干預前比較有差異，且組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組護理滿意度比較

研究組護理滿意度為94.00%，顯著高于對照組的78.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

由于神經外科重癥患者病情較重，任何變化均會對預后產生影響，而非計劃性拔管可對患者造成嚴重損傷，增加病死率[9]。因此，需要給予神經外科重癥患者有效措施，以降低非計劃性拔管事件發生率。根因分析法主要基于系統、團體、回顧性的分析系統、流程中的風險與缺點，從錯誤中反思并加以改善[10-11]。持續質量改進是以患者為中心，通過不間斷循環地控制環節質量及完善過程管理，進而提高服務質量[12]。

本次研究中，通過成立護理小組，使小組成員對非計劃性拔管事件進行根因分析，發現導致非計劃性拔管事件的因素主要包括護理人員與患者溝通不足、護理人員經驗不足、評估制度不合理、對患者約束不當、管道固定不合理、排班制度不合理等。同時，在實施過程中令護理人員反思，并討論如何改進。針對原因從多角度、多層次提出防控措施，包括制定評估制度，規范護理流程，加強對護理人員培訓，提高防控意識，合理安排人力資源，給予合理鎮靜及有效肢體約束，改進導管固定方法與材料等不斷持續地改進護理過程及流程，進而降低非計劃性拔管事件發生率，提高患者舒適度，因此患者具有較高的滿意度。

綜上所述，基于根因分析法的持續質量改進在神經外科重癥患者中應用可顯著降低非計劃性拔管事件發生率及患者疼痛程度，提高患者護理舒適度及滿意度。

參考文獻

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（收稿日期：2019-09-30） （本文編輯：李盈）