150例皮膚纖維瘤組織病理與臨床分析

魯青蓮 劉業(yè)強(qiáng) 歐陽(yáng)飛 鄧玲俐 劉林莉 孟君

1四川省遂寧市中心醫(yī)院皮膚科 629000；2上海市皮膚病醫(yī)院病理科 200040

皮膚纖維瘤（DF）是一種常見(jiàn)的皮膚軟組織良性病變，臨床上常表現(xiàn)為位于四肢的單發(fā)或多發(fā)褐色或棕褐色半球形結(jié)節(jié)，組織病理學(xué)上主要由成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞構(gòu)成。在不同個(gè)體和疾病不同時(shí)期其組織病理學(xué)表現(xiàn)均存在差異。為了更全面地了解DF 的臨床特征、組織病理類型及其相互關(guān)系，我們收集上海市皮膚病醫(yī)院病理科150 例DF患者的臨床和病理資料進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017 年 9 月至 2018 年 8 月上海市皮膚病醫(yī)院病理科經(jīng)組織病理檢查確診為DF 的150 例患者，包括169 份蘇木精-伊紅（HE）染色的組織切片?；仡櫡治龌颊叩呐R床資料與組織病理特征，包括一般情況、病程、發(fā)病部位、初次臨床診斷、伴隨癥狀及不同組織病理亞型與臨床的聯(lián)系。

二、DF組織病理亞型分類標(biāo)準(zhǔn)［1］

共分為7 型，①細(xì)胞性DF：瘤細(xì)胞多呈梭形，富含嗜伊紅染的胞質(zhì)，呈顯著束狀交織排列，部分損害中可見(jiàn)灶狀壞死區(qū)；②動(dòng)脈瘤樣DF：腫瘤組織內(nèi)有不規(guī)則類似于血管腔的出血性裂隙，但管周無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞，間隙內(nèi)可見(jiàn)多灶狀出血及細(xì)胞內(nèi)外含鐵血黃素沉積（包括含鐵血黃素性DF）；③上皮樣DF：腫瘤位置多淺表，細(xì)胞圓形，富含嗜伊紅染色的胞質(zhì)，小囊狀細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)小的嗜伊紅染的核仁，雙核和多核細(xì)胞常見(jiàn)；④硬化性或萎縮性DF：細(xì)胞數(shù)量較少，真皮膠原呈顯著的透明樣改變；⑤非典型性DF：具有異形細(xì)胞，損害主要位于真皮，可向皮下組織延伸，細(xì)胞較大，核多形，核仁顯著，可見(jiàn)核分裂象；⑥柵欄狀皮膚DF：皮損內(nèi)可見(jiàn)細(xì)胞呈明顯的柵欄狀排列；⑦脂質(zhì)化“踝型”DF：損害中央可見(jiàn)顯著的泡沫樣組織細(xì)胞（黃瘤細(xì)胞），周圍可見(jiàn)致密的膠原間質(zhì)透明化［1］。

結(jié)果

一、臨床資料

150例中，男65例，女85例，男女比例為1∶1.3；年齡10 ～ 87（42.0± 13.8）歲；病程3個(gè)月至 ＞ 30年。69 例有伴隨癥狀，主要表現(xiàn)為瘙癢（67 例），有自發(fā)痛或輕壓痛（42例）。18例皮損有外傷、蟲咬或感染病史。81例皮損為患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的皮內(nèi)結(jié)節(jié)，直徑0.5～1.5 cm，呈膚色、褐色或黑色，質(zhì)韌或硬，常與表皮粘連，不易推動(dòng)，表面可有脫屑，未見(jiàn)破潰。皮損多位于四肢（107 例，71.3%），以伸側(cè)為主；此外，12 例（8.0%）皮損位于肩部，10 例（6.7%）胸部，6 例（4.0%）腹部，7 例（4.7%）背部，8 例（5.3%）頭面部。150 例患者中，單發(fā)105 例（70%），多發(fā)45 例（30%），同一患者皮損最多達(dá)3處。

病理檢查前102 例患者臨床擬診為“DF”（圖1A），16 例“表皮樣囊腫”（圖1B），13 例“色痣”（圖1C），12 例“皮膚腫物”（圖1D），3 例“瘢痕疙瘩”，1 例因色素較深并伴有自覺(jué)癥狀而疑為“黑素瘤”。此外，還有 1 例初診為“黃色肉芽腫”，1 例為“結(jié)節(jié)性癢疹”，1例為“神經(jīng)纖維瘤”。

二、病理表現(xiàn)

見(jiàn)圖2。在 169 張 HE 切 片中，細(xì) 胞性 66 張（39.1%），硬化性36 張（21.3%），動(dòng)脈瘤樣型DF 25 張（14.8%），上皮樣22 張（13.0%），非典型性2 張（1.2%），未見(jiàn)柵欄狀及脂質(zhì)化“踝型”DF。12 張切片內(nèi)可見(jiàn)兩種或兩種以上亞型并存的現(xiàn)象。

圖1 不同擬診的皮膚纖維瘤表現(xiàn) 1A：擬診皮膚纖維瘤；1B：擬診表皮樣囊腫；1C：擬診色痣；1D：擬診皮膚腫物

同時(shí)，還可見(jiàn)少數(shù)新的變異型，如①DF 伴汗腺導(dǎo)管增生（1 張）：表皮輕度增生，真皮中下層至脂肪層可見(jiàn)梭形細(xì)胞增生的團(tuán)塊，瘤團(tuán)內(nèi)可見(jiàn)汗腺腺管增生，并可見(jiàn)肥大細(xì)胞，見(jiàn)圖3A，免疫組化示汗管上皮膜抗原（+），波形蛋白（+）；②深在型DF（3 張）：真皮內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則腫瘤團(tuán)塊，向脂肪小葉間浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞束交織排列，見(jiàn)圖3B，免疫組化示CD31、CD34、S100、平滑肌肌動(dòng)蛋白均陰性，Ki?67 陽(yáng)性率約 15%，CD68 灶狀陽(yáng)性；③類似“脂質(zhì)化踝型DF”（1 張）：損害中央可見(jiàn)較多的泡沫樣組織細(xì)胞，周圍成纖維細(xì)胞及膠原纖維增生，相互交織排列，見(jiàn)圖3C。此外，個(gè)別切片內(nèi)可見(jiàn)以泡沫樣細(xì)胞為主的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，伴色素增加及小血管明顯增生（1張），見(jiàn)圖3D、3E。

圖2 不同亞型皮膚纖維瘤病理表現(xiàn) 2A：動(dòng)脈瘤樣型（HE×200），可見(jiàn)出血性裂隙；2B：細(xì)胞性（HE×200），富含嗜伊紅染胞質(zhì)的梭形細(xì)胞，呈顯著的束狀交織排列；2C：硬化性（HE×200），膠原呈顯著的透明樣改變；2D：上皮樣型（HE×200），腫瘤位置多淺表，細(xì)胞呈圓形，富含嗜伊紅染的胞質(zhì)；2E：硬化性與動(dòng)脈瘤樣皮膚纖維瘤并存（HE×40），同時(shí)可見(jiàn)出血性裂隙及膠原透明樣改變；2F：硬化性與細(xì)胞性皮膚纖維瘤并存（HE×40），部分區(qū)域梭形細(xì)胞呈顯著束狀交織排列，部分區(qū)域增生的膠原呈透明樣改變

圖3 特殊類型皮膚纖維瘤（DF） 3A：伴汗腺導(dǎo)管增生型DF，梭形細(xì)胞團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)汗腺腺管增生（HE×40）；3B：深在型DF，不規(guī)則腫瘤團(tuán)塊向脂肪小葉間浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（HE×40）；3C：類似脂質(zhì)化“踝型”DF，中央見(jiàn)較多泡沫樣組織細(xì)胞，周圍成纖維細(xì)胞及膠原纖維增生，相互交織排列（HE ×200）；3D（HE ×40）、3E（HE ×200）：泡沫樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)，伴色素增加及小血管增生

DF 皮損中表皮最常見(jiàn)的病理改變模式包括：①表皮增生、角化過(guò)度，表皮突下延、基底平齊、交聯(lián)呈高跟鞋樣，基底層色素增加，以病變中心為著（115 張，68.0%），見(jiàn)圖4A；②病變中心表皮突變短甚至消失，病變邊緣表皮增生明顯，兩側(cè)表皮突下延呈抱球狀（13 張，7.7%），見(jiàn)圖4B；③表皮未見(jiàn)明顯改變（41張，24.3%），見(jiàn)圖4C。

討論

DF 是一種常見(jiàn)的良性真皮內(nèi)結(jié)節(jié)，男女在任何年齡均可發(fā)生。本組150 例患者中男女比例為1∶1.3；年齡10 ～ 87 歲，平均42 歲。本病可自然發(fā)生或有外傷、昆蟲叮咬史，通常表現(xiàn)為正常膚色、黃褐色或黑褐色硬結(jié)，顏色較深的皮損常含有大量色素。皮損可長(zhǎng)期存在，罕有自然消退者。手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，與皮損大小及切緣陽(yáng)性率密切相關(guān)［2］。當(dāng)繼發(fā)明顯出血、脂肪化或創(chuàng)傷時(shí)，可表現(xiàn)為囊性、糜爛或結(jié)痂［3］。當(dāng)皮損表現(xiàn)為囊性、表面糜爛結(jié)痂、淺坑［4?5］或色素增加比較明顯時(shí)，臨床極易誤診。皮損常單發(fā)，多發(fā)性DF少見(jiàn)，通常與潛在的全身狀況有關(guān)，可發(fā)生于自身免疫性疾病患者、HIV 感染者［6］、孕婦［7］等。

隨著人們對(duì)DF 的不斷研究，大多數(shù)皮膚病理專家把DF 理解為皮膚對(duì)損傷、炎癥和修復(fù)的反應(yīng)結(jié)果。其病理反應(yīng)大致分為3 個(gè)階段：①肉芽腫組織期，表現(xiàn)為以組織細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；②肉芽腫樣炎癥期，表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞逐漸增多，膠原纖維增生明顯；③纖維化期，即纖維高度增生，成纖維細(xì)胞逐漸減少，組織細(xì)胞很少出現(xiàn)［8］。DF的組織病理學(xué)常主要表現(xiàn)為真皮內(nèi)大量成纖維細(xì)胞及膠原纖維增生，相互交織排列，其間散布組織細(xì)胞和薄壁血管。

在我們收集的DF切片中，病理亞型以細(xì)胞性、硬化性和動(dòng)脈瘤樣型（包括含鐵血黃素型）為多見(jiàn)。細(xì)胞性DF病程短，常數(shù)月時(shí)就診，皮損多呈黃褐色結(jié)節(jié)，質(zhì)中，表面緊張，好發(fā)于四肢，常伴癢痛，患者的自覺(jué)癥狀可能是促使就診的重要原因。硬化性DF病程長(zhǎng)，多數(shù)年或數(shù)十年，皮損多呈膚色或黑褐色丘疹，質(zhì)硬，表面粗糙，多發(fā)于上肢，無(wú)伴隨癥狀。動(dòng)脈瘤樣型DF 病程長(zhǎng)短不一，多表現(xiàn)為發(fā)生于下肢的紅褐色或黑褐色結(jié)節(jié)（直徑常大于1 cm），質(zhì)中或質(zhì)硬，邊界欠清，常無(wú)伴隨癥狀。我們考慮，下肢發(fā)生動(dòng)脈瘤樣型DF 的概率高與下肢真皮淺層血管豐富及反復(fù)擠壓或摩擦有關(guān)。

有些DF 病例病理表現(xiàn)并不典型，容易誤診。如細(xì)胞性DF 常需與隆突性皮膚纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤鑒別，細(xì)胞性DF細(xì)胞學(xué)有多形性改變，很少見(jiàn)到席紋狀排列模式，且CD34 陰性或腫瘤周邊細(xì)胞陽(yáng)性，DF 有時(shí)向皮下組織呈放射狀浸潤(rùn)，但浸潤(rùn)表淺、有限［1］；隆突性皮膚纖維肉瘤具有單一的細(xì)胞學(xué)形態(tài)，無(wú)“膠原窗”，且少見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；神經(jīng)纖維瘤同樣為界限清楚無(wú)包膜的真皮或皮下腫瘤，但由疏松排列的梭形細(xì)胞組成，核細(xì)長(zhǎng)、波浪狀，胞質(zhì)少，淡染，細(xì)胞嵌在纖維樣、膠原樣或黏液樣的基質(zhì)中,腫瘤內(nèi)常見(jiàn)到散在的肥大細(xì)胞。硬化性DF 需與瘢痕疙瘩和結(jié)締組織增生性色素痣鑒別，瘢痕疙瘩表現(xiàn)為真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞增生，呈結(jié)節(jié)狀，病變細(xì)胞成分少，可見(jiàn)嗜伊紅染、玻璃樣變的膠原纖維，結(jié)締組織增生性色素痣中可見(jiàn)真表皮交界處增生活躍、黑素顆粒沉積和核內(nèi)假包涵體，伴有結(jié)締組織增生的基質(zhì)將具有腫瘤特性的單個(gè)痣細(xì)胞廣泛分隔［1］，可與 DF 鑒別。上皮樣 DF 需與 Spitz 痣鑒別，后者痣細(xì)胞呈梭形或上皮樣，排列呈束狀或巢狀，真表皮交界處可見(jiàn)痣細(xì)胞巢及人工收縮間隙，可見(jiàn)痣細(xì)胞的成熟現(xiàn)象。與皮膚神經(jīng)束膜瘤鑒別往往需要借助免疫組化染色，后者組織中呈彌漫性上皮膜抗原陽(yáng)性。

圖4 皮膚纖維瘤表皮改變模式（HE×40） 4A：表皮增生以病變中心為著；4B：病變中心表皮突變短甚至消失，病變邊緣表皮突下延呈抱球狀；4C：表皮無(wú)明顯改變

綜上，DF 的臨床表現(xiàn)及病理表現(xiàn)均具有多樣性，可能與皮損的病程及發(fā)生部位、誘因等有關(guān)。不同的DF 皮損有相似的組織病理學(xué)表現(xiàn)，不典型的病理表現(xiàn)可干擾疾病診斷，需謹(jǐn)慎鑒別。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突