常見評分系統對社區獲得性肺炎預后的效果評價

張謹 趙大海

社區獲得性肺炎(Community-acquired Pneumonia，CAP)是臨床常見的感染性疾病之一，且致死率高。據不完全統計，住院期間死亡率為7%～10%，重癥監護病房死亡率則高達40%，目前已成為各大醫院的沉重負擔[1]。因此，盡早識別高危患者并及時進行干預，有助于臨床醫生完善初始治療，對改善預后至關重要[2]。目前CAP常見的評分系統有CURB-65評分，PSI評分和A-DROP評分，其中PSI評分有20個變量，過于復雜，臨床應用較少[3]，故未被本研究采用。膿毒癥相關的序貫器官衰竭評分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)在預測可疑感染患者住院病死率方面有著積極作用，但其計算復雜，包含部分血液學指標，臨床很難快速獲得[4]。有研究者發現格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤13分、呼吸頻率≥22次/min以及收縮壓≤100 mmHg三項因素對膿毒癥預后具有很高的預測效能，因此提出了床旁快速SOFA(quick Sequential Organ Failure Assessment，qSOFA)的概念[5]。因膿毒癥是CAP重要的感染源之一，故理論上qSOFA也可預測CAP嚴重程度。外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)對菌血癥、危重癥有一定的臨床預測價值[6]，故列入本次研究范圍。本文通過回顧性分析196例CAP患者的臨床資料，分析CURB-65、A-DROP、q-SOFA評分系統及NLR對患者死亡率的預測價值，現將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性分析方法收集2016年1月至2018年12月間安徽醫科大學第二附屬醫院呼吸與危重醫學科收治的CAP患者196例。納入標準：①近期出現咳嗽、咳痰，有或無胸痛癥狀；②出現發熱癥狀；③肺部有濕性啰音或者肺實變；④白細胞計數升高或降低(>10×109/L或<4×109/L)，有或無中性粒細胞核左移情況；⑤肺部影像學檢查提示有實變影或呈間質性改變，有或無胸腔積液；符合上述1～4項診斷標準中任意一項及第5項標準，并且排除非感染性疾病即可診斷為CAP[7]。排除標準：①免疫缺陷性疾病(如血液系統腫瘤或實體瘤、艾滋病等)；②長期使用免疫抑制劑或激素治療；③活動性肺結核。

二、方法

收集患者入院后的一般資料(包括年齡、性別、血壓、呼吸頻率、精神狀態等)，在使用抗生素治療前采集患者的靜脈血，測定血清生化指標(如白細胞計數、尿素氮等)，分別計算患者的CURB-65、A-DROP、q-SOFA評分和NLR，并進行描述性分析，以患者30d預后為臨床觀察終點，分別繪制四種評分方法的ROC曲線，計算AUC值，比較其預測CAP患者死亡率的效能。

三、統計學方法

結 果

一、一般情況

本研究共納入196例CAP患者，其中普通病房患者141例，RICU患者55例。男性130例(64.7%)，女性66例(35.3%)，平均年齡66(51～77)歲。存活171例，30d死亡率為12.7%，所有患者的平均住院時間為12(7～18)d。存活組與死亡組在年齡、呼吸頻率、心率、意識障礙、機械通氣等方面存在統計學差異(P<0.05或P<0.01)(見表1)。

二、CURB-65、A-DROP、q-SOFA和NLR四種評分方法對CAP患者30d死亡率的預測

CURB-65、A-DROP、q-SOFA和NLR四種評分方法的AUC值分別為0.73、0.63、0.69和0.69，CURB-65預測值最高，A-DROP預測值最低，差異均具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)(見圖1，表2)。但4種評分方法之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

圖1 4種評分系統預測死亡率的ROC曲線

討 論

CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一。早期、精準的風險分層不但可為醫生提供診療建議，進而避免治療不足或過度醫療的情況，緩解醫療資源緊張的現狀，還可有效提高重癥患者的生存率[8]。本研究中，196例CAP患者死亡率為12.7%，略高于相關文獻的報道[9]，可能與納入RICU的CAP病例占比高，患者高齡，基礎疾病較多，或少數危重病人未能及時識別有關。

表1 196例CAP患者的臨床資料

表2 4種評分方法對CAP患者30d死亡率的預測

CURB-65評分系統是英國胸科協會改良的肺炎評分，評分標準包含意識狀態、呼吸頻率、血尿素氮、收縮壓和年齡，共五項指標。由于觀察內容少，易于評分，因此逐漸被臨床醫師接受[10]。人們最先發現NLR水平與非小細胞肺癌患者預后呈負相關，是肺癌的獨立危險因素[11]。在擴大研究范圍后發現NLR大于7的菌血癥患者死亡風險高，由此提出NLR可用于獨立標記菌血癥[12]。本研究分析了196例CAP患者的臨床資料，用4種臨床常見的評分方法預測其30d死亡率，比較其優缺點及臨床價值。結果顯示CURB-65預測CAP患者死亡的最佳截斷值為3，曲線下面積為0.73，敏感性為74%；NLR最佳截斷值為8.5，曲線下面積為0.69，敏感性為70%，基本與相關文獻報道一致[13]，表明CURB-65和NLR在CAP的病情評估中有一定意義。

qSOFA評分主要用于膿毒血癥嚴重程度評分，包括GCS、呼吸頻率以及收縮壓三項，該評分系統與簡化的CRB-65評分類似，但各指標臨界值不同[14]，因此臨床可見將qSOFA評分用于CAP嚴重程度及預后評估的相關報道。本研究中q-SOFA的最佳截斷值為2，曲線下面積為0.69，敏感性為69%，預測效能略差于CURB-65和NLR，但三者間差異無統計學意義。A-DROP評分最初由Miyashita N等人代表日本呼吸病學會(JRS)發表的用于診斷重癥肺炎的指南，提出了年齡(A)，尿素(D)，氧飽和度、氧分壓(R)、意識定向障礙(O)及血壓(P)，每一項代表1分[15]，組成A-DROP評分，在日本得到全面推廣。同屬于亞洲國家，A-DROP評分理應適應我國人群，但目前國內關于此評分系統的研究甚少[16]。本研究發現A-DROP的最佳截斷值為2，曲線下面積為0.63，敏感性為62%，預測效能低于CURB-65、NLR和q-SOFA，這與Fukuyama等人的研究結果不符[17]，分析原因可能與本研究納入的病例多為老年患者、合并基礎疾病多，且為單中心研究，樣本數量偏少，存在選擇偏倚等因素有關。

綜上所述，CURB-65、A-DROP、qSOFA和NLR評分均可用于評估CAP患者的病情嚴重程度，且各有利弊。預測效能CURB-65最佳，NLR、qSOFA和A-DROP次之。CURB-65和NLR由于包含血尿素氮、中性粒細胞和淋巴細胞計數等血清學指標，在社區醫院及急診應用中受到限制，但其敏感度高，可作為后期觀察指標，隨時指導治療方案的調整；qSOFA評分指標少、操作簡單，效能與NLR、CURB-65相當，能夠幫助醫生快速判斷CAP患者病情，選擇最佳診療措施，降低高危患者的死亡率，因此可作為CAP患者病情嚴重程度初始評估的首選評分系統。