胸腔鏡肺葉切除術與肺段切除術治療早期肺癌的臨床分析

戚勝波 劉永靖 陶宇 韓浩 彭磊磊 于奇

肺癌是常見的惡性腫瘤，相關研究顯示我國2015年肺癌新發病例數高達73萬，而全年因肺癌死亡人數高達61萬，嚴重威脅我國居民生命健康[1]。雖然肺癌治療方法取得了較大進展，但肺癌患者的預后卻無顯著提高，有研究顯示肺癌5年生存率僅為15%左右。但早期肺癌進行手術治療可使肺癌患者5年生存率提至40%以上[2]。開胸手術是傳統肺癌手術，創傷大、損傷肺功能、恢復慢，影響患者生活質量。隨著腔鏡技術的不斷發展以及加速康復外科的提倡，肺癌胸腔鏡肺葉切除術以創傷小、胸壁肌肉損傷小的特點得到臨床醫生的認可[3]。最近的研究顯示，肺癌胸腔鏡肺段切除術在確保手術效果、加速患者康復的同時對肺功能的損傷較小[4]。因此，本研究探討胸腔鏡肺葉切除術與肺段切除術治療早期肺癌的有效性及安全性。

資料與方法

一、 一般資料

選取我院2016年09月至2018年12月收治的早期肺癌患者75例，根據手術方式不同分為肺段切除組共34例和肺葉切除組共41例。納入標準[5]：(1) 術后病理診斷為非小細胞肺癌，且根據UICC頒布的第八版TNM分期分期為Ⅰ期的患者；(2)年齡20～85歲, ECOG生活狀態評分為0或1；(3)腫瘤直徑≤2 cm，腫瘤C/T比>0.5；(4)無放療或化療史；(5)無同側胸廓手術史；排除標準[5]：(1)存在活動性細菌或真菌感染；(2)存在其他部位腫瘤者；(3)懷孕期或哺乳期婦女；(4)存在精神疾病或認知障礙者；(5)無法控制的高血壓、糖尿病；(6)嚴重心臟病史。

本研究經過本院倫理委員會批準同意，納入研究的患者對本研究知曉，簽署知情同意書。患者年齡48～77(58.31±7.54)歲；BMI:18.3～26.4(21.97±9.34) kg/m2；性別：男52例，女23例；手術部位：左上葉25例，左下葉12例，右上葉20例，右中葉2例，右下葉16例，病理診斷：鱗癌15例，腺癌55例，其他5例；腫瘤直徑0.8～2(1.49±0.38)cm；臨床分期：Ⅰa 期46例，Ⅰb期29例；合并癥：高血壓7例，糖尿病4例，冠心病4例；2組患者一般臨床資料具有可比性，P>0.05(見表1)。

二、手術方法

(1)肺葉切除組采用標準肺葉切除術式。(2)肺段切除組患者術前及術中進行準確定位，游離暴露、離斷段內動脈、靜脈、氣管(離斷順序根據術中具體情況判定)，夾閉段內支氣管運用肺膨脹-萎陷法標記手術需切除的肺段區域，注意切緣距離腫瘤應>2 cm，必要時可切除鄰近肺段組織，肺段切除完成后常規清掃淋巴結。

三、觀察指標

(1)觀察兩組手術相關指標(手術時間、術中出血量、胸留置管時間、胸腔引流量、住院時間、并發癥等)；(2)疼痛按照數字分級法(NRS)：此法是由0～10共11個數字組成，代表不同程度的疼痛，病人用0～10這11個數字來描述自身的疼痛程度，數字越大代表疼痛強度越強。疼痛程度分級標準為:0：無痛；1～3：輕度疼痛(活動無障礙)；4～6：中度疼痛，

表1 一般臨床資料比較

能夠忍受；7～9：重度疼痛(嚴重活動受限)；10:劇痛(完全不能活動)[6]。(3)記錄患者術前、術后3個月肺功能的變化情況；(4)生活質量采用健康調查簡表(SF-36)：此量表共36個條目，涉及生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個領域，每個領域得分越高表明越好。計分方式根據各條目不同權重，計算各條目計分之和，分別得到分量表粗積分，由粗積分轉化為標準分[7]。(5)隨訪觀察患者復發率及術后1年生存率。

四、 統計學分析

結 果

一、手術相關指標比較

2組患者淋巴結切除數、并發癥發生率均無統計學差異，P>0.05。肺段切除組術中出血、胸腔引流量、胸管留置時間、抗生素運用時間、住院時間、住院費均低于肺葉切除組，但手術時間長于肺葉切除組，P<0.05(見表2)。

二、VAS評分比較

2組患者術前及術后3個月VAS評分無統計學差異，P>0.05，而術后3d肺段切除組VAS低于肺葉切除組，P<0.05(見表3)。

表2 手術相關指標比較

表3 VAS評分比較

三、肺功能比較

2組患者術前FVC%、FEV1(%)、MVV(%)無統計學差異，P>0.05，術后3個月肺段切除組FVC%、FEV1(%)、MVV(%)高于肺葉組，P<0.05(見表4)。

四、SF-36比較 2組患者術前SF-36評分無統計學差異，P>0.05，肺段切除組患者生理機能、精力、社會功能、精神健康的評分明顯高于肺葉切除組，P<0.05(見表5)。

五、復發率及術后1年生存率

肺段切除組復發率8.8%(3/34)、1年生存率91.2%(31/34)，肺葉切除組復發率4.8%(2/41)、1年生存率90.2%(37/41)。2組復發率、1年生存率相比，均無統計學差異(χ2=0.465，P=0.495；χ2=0.019，P=0.890)。

討 論

對于早期肺癌以外科手術治療為首選，傳統外科手術治療需要做一個25～30 cm的切口，不僅胸壁肌肉廣泛受損，而且限制胸廓運動，影響患者肺功能。隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡肺癌切除術以其創傷小、恢復快、對肺功能影響較小的特點為臨床醫生有青睞，更符合加速康復外科的理念[8]。

胸腔鏡下肺葉切除加淋巴結清掃術被認為是肺癌早期治療的標準術式，胸腔鏡下肺葉切除保證切除的范圍，手術難度較小的特點，但也是由于切除范圍較為廣泛，尤其肺功能的影響相對較大，手術適應癥較為嚴格。基于患者考慮的原則，在確保肺癌根治同時盡可能的保留正常組織，對提高患者術后生活質量意義重大[9]。因此，胸腔鏡下肺段切除術應運而生。Shiraishi T等[10]于2004年成功完成了首例胸腔鏡下肺段切除術，術后患者效果較好。鄭鑫林等[11]Meta分析顯示胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除術后復發率及并發癥效果差異不顯著，但胸腔鏡下肺葉切除術，術中失血量、胸管引流時間等指標高于肺段切除。因胸腔鏡下肺段切除術相對復雜、對術者要求較高，也有學者認為此種術式可能增加患者術后肺漏氣概率及復發率[12]。本研究基于此探討肺癌患者胸腔鏡下肺葉切除術與肺段切除術效果及安全性。

表4 肺功能比較

表5 SF-36比較

手術時間是手術復雜程度的一定體現，本研究發現肺段切除手術切除時間長于肺葉組，此結果表明肺段切除術相對復雜和困難，主要表現在(1)肺段中血管細小，對術者血管游離技術要求較高；(2)對段間間隙辨別要求高。因此在開展此類手術時，應要求術者精確的掌握肺部解剖結構、熟練運用血管分離技術。術中出血、胸腔引流量、胸管留置時間、住院時間等指標間接可反映手術對患者創傷大小及術后患者恢復情況。本研究發現肺段切除術后術中出血、胸腔引流量、胸管留置時間、抗生素運用時間、住院時間等指標明顯低于肺葉組。此研究結果與過往研究結果相似，肺段切除的組織較少，對患者創傷較小，有利于患者恢復，從而減少患者住院時間及住院費，減輕患者負擔[13]。疼痛是手術后常見的癥狀，尤其是胸部手術后。疼痛會引起一系列病理生理改變，如增加體內兒茶酚胺、皮質激素、醛固酮等激素的釋放，同時刺激交感神經引起血壓、血糖升高，這些均可延緩患者康復[14]。本研究發現術后肺段切術后3d患者疼痛評分低于肺葉切除組。并發癥是評價手術安全性的指標之一，本研究發現肺段切除后患者肺漏氣的發生率相差不大，此研究結果與龐文廣[15]等結論相似，表明肺段切除安全可靠。

術后3個月，患者肺功能逐漸恢復并保持穩定，因此，本研究在術后3個月對患者肺功能進行比較發現，肺段切除患者術后3個月FVC%、FEV1(%)、MVV(%)高于肺葉切除組，可能由于(1)肺葉切除術中較多的正常肺組織被切除，而肺段切除術中盡可能多的保留了正常肺組織，以維持了肺功能。(2)肺葉切除后，剩余肺葉往往會發生膨脹式改變以代償損失的肺功能，而這種改變可能會使支氣管角度和形態發生改變，增加氣道阻力，影響肺功能。而肺段切除組由于肺組織切除較少，膨脹式改變代償發生較少，因此對肺功能影響較小。

孫奉昊[16]等研究發現肺癌術后生活質量發生明顯下降，本研究中采用《SF-36量表》對2組患者術前和術后3個月生活質量進行評估，結果發現術后3個月肺段切除組生理機能、精力、社會功能、精神健康的評分明顯高于肺葉切除組，此結果筆者認為可能與兩患者術后肺功能恢復的差異有相關。筆者團隊對患者進行了13～28個月，平均15.85個月隨訪研究，在隨訪研究中發現2組患者肺癌復發率、1年生存率均無明顯差異。表明肺葉切除與肺段切除遠期效果相當。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除與肺葉切除手術效果及安全性相當，但肺段切除減少肺功能損傷，加快患者術后康復、降低術后疼痛、改善患者生活質量。同時此研究仍存在一定不足之處，納入本研究的樣本少，論證強度受到影響。本研究隨訪時間較短，最長隨訪年限也僅為28個月，仍需要隨訪觀察以明確2種手術遠期效果。