發熱門診62例病例分析

李晉 黃秀姬 狄春光 周春霞 紀笑英梁旭競 譚莦珍 黃愿利 賴春柳 陳友鵬

截至2020年2月14日，統計數據顯示，全國新型冠狀病毒SARS-CoV-2感染引起新型冠狀病毒肺炎確診病例數仍在指數增長期，現存確診病例55631例，現存危重病人10204例，死亡病人1382例，另有疑似病人10109例。其中湖北省疫情最為嚴重，湖北確診患者達46800例，死亡1318例。目前已有6930名確診患者康復出院，但新增感染病例的轉折點還未出現。除中國外，全球多個國家和地區報道了437例確診病例，包括日本、泰國、新加坡、韓國、澳大利亞、美國、馬來西亞和德國等。鑒于此次疫情的嚴重性，2020年1月30日WHO宣布此次疫情為國際公共衛生緊急事件(PHEIC)，隨后美國等國家在2020年1月31日相繼宣布了公共衛生突發事件。我院成為深圳市重點發熱門診據點，現將62例患者的臨床流行病學特征、臨床表現、實驗室檢查、胸部X線等初步分析總結如下。

資料與方法

一、 研究對象

本研究對2020年1月23日至2020年2月6日至我院發熱門診就診的62例患者進行回顧性分析。內容包括臨床表現、新型冠狀病毒核酸檢測、急診血常規、胸部DR等。新型冠狀病毒SARS-CoV-2感染新型冠狀病毒肺炎疑似病例、確診病例的臨床診斷納入標準參照中國衛健委[1]《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》。疑似病例 結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析： 1.流行病學史 (1)發病前 14 天內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史； (2)發病前14天內與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；(3)發病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者； (4)有聚集性發病。 2.臨床表現 (1)發熱和/或呼吸道癥狀； (2)具有上述肺炎影像學特征； (3)發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。 有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現中任意 2 條。無明顯流行病學史的，符合臨床表現中的3條。 確診病例， 疑似病例，具備以下病原學證據之一者： 1.呼吸道標本或血液標本實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性； 2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。排除標準:病例信息量少或無法利用。

二、 研究方法

收集本院發熱門診就診患者年齡、性別、臨床表現以及檢查結果等資料,采用描述性研究，描述發熱門診第一次新型冠狀病毒核酸陽性患者的性別、年齡、有無流行病學史、血常規、流感A+B、新型冠狀病毒核酸檢測、胸部DR結果，對計數資料的數據進行描述性分析，統計學分析采用SPSS 25軟件對數據進行Fisher確切概率法分析，P<0.05有統計學意義。

結 果

一、 發熱門診的流行病學特征

在14天門診周期內，累積篩選3例新型冠狀病毒感染的患者，其中2名女性，1名男性，2名女性均有發病前 14 天內有武漢市及周邊地區或其他有病例報告社區的旅行史或居住史，均無發熱癥狀；1名確診老年男性患者否認流行病學史，伴有明顯發熱癥狀。在其中另有2名患者初篩第一次新型冠狀病毒核酸檢測陽性，第二次送光明區疾控中心復檢新型冠狀病毒核酸檢測陰性。

二、 未發病人群和發病人群檢測結果比較

比較14天門診就診患者的急診血常規 白細胞計數大于9.17×109/L 者14例，占22.6%，正常范圍( 3.69～9.16×109/L) 者46例, 占74.2%,小于(3.69×109/L)者 2例, 占 3%,,淋巴細胞計數比例低于20%者22例，占35.5%；胸部X線表現 62例門診患者中47例完善胸部X線檢查，結果提示大部分患者就診時行胸部X線篩查結果提示未見異常，或輕微異常。具體X線表現為未見異常25.5%(12/47),兩肺紋理增強48.9%(23/47)；支氣管炎8.5%(4/47)，肺部感染10.6%(5/47),其他6.3%(3/47)；對就診的62例門診患者中50例患者進行新型冠狀病毒核酸檢測發現，有流行病學的陽性2例，沒有流行病學確診1例；流感A+B檢測 對就診的62例門診患者中55例患者進行流感A+B檢測，流感A+B陽性6例，第一次新型核酸檢測陽性4例，二者互相不重合。

表1 疑似病例患者情況一覽表

表2 未發病人群和發病人群三種檢測結果比較

注釋：P<0.05有意義。

討 論

新型冠狀病毒屬于β 冠狀病毒屬，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多邊形，直徑60～140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區別[2]。SARS-CoV 和 MERS-CoV 蝙蝠都是其天然的宿主，另一種動物(果子貍和駱駝)是中間宿主，人類是最終宿主。研究發現SARS-CoV-2可能源于蝙蝠[3]，而新型冠狀病毒肺炎病例首次報告在 2019 年 12 月，但當時武漢多數的蝙蝠物種正在冬眠，此外，武漢市華南海鮮市場內并沒有出售或發現蝙蝠，而是有各種多種非水生動物(包括哺乳動物)在售，推測武漢海鮮市場出售的某種動物充當中間宿主傳播給人類，促進人類感染。我國研究人員曾運用蝙蝠SARS樣冠狀病毒(WIV1株系)的刺突蛋白利用人類、果子貍及中華菊頭蝠的血管緊張素轉換酶Ⅱ(ACE2)受體感染細胞，提示其可能存在多種跨宿主傳播的風險[4]。根據前期確診患者中不同患者間SARS-CoV-2 基因組序列同源性超過 99.98%，猜測 SARS-CoV-2可能仍未出現變異。SARS-CoV-2屬于 β 冠狀病毒屬，與 2018 年在中國舟山發現的兩種蝙蝠源嚴重急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒 bat-SL-CoVZC45 和 bat-SL-CoVZXC21 密切關聯(同源性約 88%)，但 bat-SL-CoVZC45 和 bat-SL-CoVZXC21 并不是 SARS-CoV-2的直接來源[5]。目前，已知有六種冠狀病毒(包括SARS-CoV-2在內則有七種)能夠導致人類呼吸系統疾病，其中非典型肺炎(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)導致了大規模爆發且死亡率高[6, 7]。目前，尚無特異性抗冠狀病毒藥物或疫苗被證實對人類有效。潛伏期可因傳播途徑、感染病毒量及其它因素(如免疫力)不同而在個體出現差別。有些病人多途徑感染，潛伏期的估算比較復雜。近期研究發現SARS-CoV-2可在無癥狀期傳播[8, 9]，此外，美國一例感染者的糞便也被檢出SARS-CoV-2，提示糞-口途徑是潛在的傳播途徑[10]，在我們確診病例中，出現以腹瀉為首發癥狀的1例青年女性病例，無發熱、乏力、咳嗽等癥狀，提示SARS-CoV-2可能存在消化道傳播，有報道稱在武漢地區家庭聚集性發病[11]，家庭中有消化道癥狀為主表現的感染者，但對于是否真的存在消化道傳播仍需要更多的證據支持。肺部影像學呈多樣性，在發病時可無明顯肺部浸潤病灶，隨著疾病進展，肺內可出現多葉段多發磨玻璃或實變病灶，可短時間內出現進展。現階段新型冠狀病毒檢測有核酸檢測和病毒分離培養[12]，其中核酸檢測包括反轉錄聚合酶鏈式反應(RT-PCR)和病毒基因組檢測，可作為確診臨床病例的有效方法。

新型冠狀病毒肺炎年齡分布以老年、中青年為主，兒童少見，性別間無差別[13]。本病在潛伏期、發病初期傳染性強[3]，主要感染對象大部分有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史，個別患者毒力及傳染性強。傳播途徑以近距離飛沫傳播為主，也可通過接觸傳播，不排除氣溶膠或消化道傳播。62例發熱門診患者大部分有發熱病史(46/62)，多為低熱，但胸部影像學改變不明顯，多數患者白細胞、中性粒細胞正常或稍高，淋巴細胞減少或正常，新型冠狀病毒感染核酸陰性，59例患者考慮為非新型冠狀病毒感染的呼吸道常見疾病，其中包括6例甲流乙流感染患者。我們進行新型冠狀病毒感染核酸檢測，新型冠狀病毒感染核酸陽性患者有武漢市及周邊地區，或者接觸過武漢市及周邊地區發熱或有呼吸道癥狀的患者2例，但其中有1例陽性患者否認有武漢及周邊地區旅行及居住史，僅有近期前往菜市場史，提示雖然對已經表現癥狀的感染者采取措施，還有部分攜帶者可能在不知道自己被感染狀態的情況下在社區內傳播疾病。SARS-CoV-2傳播途徑、感染病毒量及其它因素(如免疫力)不同而在個體出現差別，可能有多途徑感染可能，比如消化道傳播可能。強調隔離感染者以及潛在感染者的重要性，由于一些感染者的表征不完全，甚至無癥狀，這加大了病毒廣泛傳播的擔憂。

我院門診就診患者有2名第一次檢測新型冠狀病毒檢測陽性，送檢光明區疾控復查新型冠狀病毒檢測陰性，追蹤隨訪在定點醫院就診的2次新型冠狀病毒檢測陰性，提示我們國家對新型冠狀病毒的認識還在不斷更新，將來還可能會不斷出現類似病例，注意復核新型冠狀病毒檢測結果，對醫院的疫情防控形成壓力。本病的發病機制尚不清楚，本病的傳染性強，專門設置獨立醫療區域，設置胸部影像學和實驗室檢查，避免具有傳染性的患者在無個人防護的條件下，造成醫院內相關場所感染，早期開展新型冠狀病毒核酸檢測，完善血常規、胸部DR或胸部CT等檢查，及時甄別疑似病例，在早期階段，鑒別排除疑似病例，減少患者在同一或不同治療環境內滯留，減少院內密切接觸人員交叉感染的幾率，減少疫情在醫院擴散的風險。總之，此次暴發的新型冠狀病毒SARS-CoV-2感染的肺炎發病機制未明，目前無特效抗病毒藥物，但早期盡早發現和確定傳染源、切斷傳播途徑，是遏制疫情蔓延的有效途徑。