經鼻持續氣道正壓通氣對重度OSAS患者腎損傷標志物水平的影響

梁彩銀 黎鳳美 黃任祥

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAS)是一種以患者在睡眠狀態中反復發生短暫的呼吸停止和/或低通氣為特征的慢性睡眠呼吸疾病[1]。以往的研究證實OSAS和心腦血管疾病密切相關[2]，但最近有研究表明OSAS患者的早期也伴有腎功能損傷，腎功能損傷反過來可影響機體代謝，進而導致OSAS其他系統并發癥加重[3]。經鼻持續氣道正壓通氣(nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)是治療OSAS的首選治療方法，尤其對重度OSAS患者而言，其可有效改善患者的臨床癥狀[4]，然而，目前有關NCPAP對重度OSAS患者腎功能影響的報道較少。因此，本研究旨在探討NCPAP對重度OSAS患者腎損傷標志物水平的影響。

資料與方法

一、臨床資料

本研究納入2018年1月-2019年6月惠州市第一人民醫院呼吸內科收治的101例重度OSAS患者，其中男57例，女44例，年齡32～71歲，平均年齡(61.37±9.62)歲。所有患者均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》中的相關診斷標準，且每小時睡眠內呼吸暫停低通氣指數次數(Apnea Hypopnea Index，AHI)≥30次/h，夜間最低血氧飽和度(Lowest Oxygen Saturation，LSaO2)<80%；排除合并心血管疾病、糖尿病、急慢性呼吸系統疾病、腎臟疾病及其他感染性疾病者。另將同期在我院進行體檢的34例健康者作為對照組，其中21例，女13例，年齡29～70歲，平均年齡(60.05±7.73)歲。兩組的年齡、性別等一般資料相比，差異無統計學意義(t=0.725，P>0.05；χ2=0.586，P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

所有患者均行NCPAP治療，采用PORTABLEⅡ型AUTOSET NCPAP治療儀(美國RESMED公司)進行整夜的NCPAP自動壓力監測，有效監測治療時間超過8 h，鼻罩漏氣量低于0.4 L/s，根據監測結果調整正壓氣流，使得每例NCPAP患者每晚均能以最佳有效正壓進行治療，所有患者均連續治療2周。

三、評價指標

記錄對照組體檢當日及OSAS患者治療前后睡眠呼吸參數AHI、LSaO2水平變化；分別于患者治療前后采集新鮮尿液標本和血液標本，尿液標本于1 h內采用酶聯免疫吸附法測定尿腎損傷分子1(Kidney injury molecule 1，Kim-1)、人中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)水平，采用顆粒增強比濁法測定尿β2-微球蛋白(β2-MG)水平，血液標本需先經離心處理(3000r/min，15min)后取上層血清于2 h內采用酶聯免疫吸附法檢測血清胱抑素-C(CystatinC，Cys-C)水平，采用除蛋白法測定血清肌酐(Scr)水平，采用脲酶法測定血清尿素氮(BUN)水平。

四、統計學分析

結 果

一、治療前后睡眠呼吸參數AHI和LSaO2水平變化

治療后OSAS患者的睡眠呼吸參數AHI水平明顯高于對照組，LSaO2水平明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，但治療后患者的睡眠呼吸參數AHI水平較治療前明顯降低，LSaO2水平較治療前明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 治療前后睡眠呼吸參數AHI和LSaO2水平變化

二、治療前后腎損傷標志物水平變化

治療前和治療后OSAS患者的腎損傷標志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平較對照組均明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，但治療后患者的腎損傷標志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平較治療前均明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 治療前后腎損傷標志物水平變化

注：與對照組相比，*P<0.05；與OSAS組治療前相比，#P<0.05

三、腎損傷標志物水平與睡眠呼吸參數AHI和LSaO2水平的相關性

OSAS患者的腎損傷標志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平與睡眠呼吸參數AHI呈正相關(r=0.713，P<0.05；r=0.766，P<0.05；r=0.802，P<0.05；r=0.694，P<0.05；r=0.723，P<0.05；r=0.591，P<0.05)，而與LSaO2呈負相關(r=-0.726，P<0.05)。

討 論

OSAS是一種慢性睡眠呼吸疾病，其臨床主要表現為睡眠狀態中反復發生短暫的呼吸停止和/或低通氣，夜間憋氣、憋醒，睡眠結構紊亂，晨起頭痛、頭昏，白天嗜睡、乏力，記憶力下降等[5-6]。目前，有關OSAS對糖尿病等內分泌或腦卒中等心腦血管系統的危害研究較多，但有關其對腎功能損害的研究較少。最近有研究表明OSAS患者的早期也伴有腎功能損傷，腎功能損傷反過來可影響機體代謝，進而導致OSAS其他系統并發癥加重[7]。NCPAP是目前臨床公認的治療OSAS安全有效的方法，尤其對重度OSAS患者而言，其可有效改善患者的臨床癥狀，包括減少夜間呼吸暫停的次數，糾正低氧血癥，改善患者的睡眠質量等[8-9]。有學者研究證實，NCPAP能夠有效改善OSAS并腦梗死患者呼吸和神經功能，顯著降低不良事件發生率，表明NCPAP治療OSAS的臨床效果較好[10]。然而，目前有關NCPAP對重度OSAS患者腎功能影響的報道較少。

近年來，臨床常用于診斷腎損傷的生物標志物包括Kim-1、NGAL、Cys-C、Scr、BUN、β2-MG等。KIM-1是腎臟近曲小管上皮細胞一種跨膜糖蛋白，其在正常腎臟中基本不表達，但在受損后再生的近曲小管上皮細胞中表達顯著增強[11]。據報道，KIM-1在腎臟損害4～6 h就可出現改變，是一種檢測早期腎損傷的可靠生物學標記物[12]。NGAL是脂質運載蛋白家族的一個新成員，在正常的生理狀態下其表達水平極低，但在受損的腎小管上皮細胞中表達明顯增多[13]。研究發現，在缺血腎臟發生的極早期(2 h內)即可在血、尿中檢測到NGAL明顯上調[14]，而且，尿NGAL可預測早期慢性腎臟病的發生并準確預估疾病嚴重程度[15]。Cys-C屬于一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，僅經腎小球濾過清除，其水平可反映早期腎臟損傷[16]。研究顯示，當腎臟輕微受損時，血清Cys-C可在肌酐升高兩天前即開始升高，且血清Cys-C的濃度與腎小球濾過率受損程度呈正相關[17]。Scr是衡量腎功能是否嚴重的重要指標，其濃度變化主要由腎小球的濾過能力來決定，當腎小球濾過能力下降，則Scr濃度升高[18]。BUN是人體蛋白質代謝的主要終末產物，也是評價腎功能損害的重要指標之一[19]。β2-MG種相對分子量較小的蛋白質，能較好反映腎小球濾過功能，是中早期評估腎小管功能損傷的參照指標[20]。

本研究結果顯示，經NCPAP治療后OSAS患者的睡眠呼吸參數AHI水平明顯高于對照組(P<0.05)，LSaO2水平明顯低于對照組(P<0.05)，但治療后患者的睡眠呼吸參數AHI水平較治療前明顯降低(P<0.05)，LSaO2水平較治療前明顯升高(P<0.05)，表明NCPAP可以明顯改善重度OSAS患者的睡眠呼吸參數水平，有助于改善患者的睡眠質量。本研究結果顯示，治療前和治療后OSAS患者的腎損傷標志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平較對照組均明顯升高(P<0.05)，表明重度OSAS患者腎損傷標志物水平升高，這可能與OSAS 患者存在腎小管轉運功能障礙，夜尿中Na+、K+、Cl-的含量增多，且近曲小管對 Na+的重吸收率明顯減少有關，而造成這種可逆性腎小管功能障礙的主要原因可能是由于夜間缺氧造成心房鈉尿肽分泌增多，從而抑制了 Na+的重吸收所致[21-22]。本研究結果還顯示，治療后患者的腎損傷標志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，進一步的相關性分析結果顯示，OSAS患者的腎損傷標志物Kim-1、NGAL、β2-MG、Cys-C、Scr、BUN水平與睡眠呼吸參數AHI呈正相關(P<0.05)，而與LSaO2呈負相關(P<0.05)，表明NCPAP可以明顯降低重度OSAS患者的腎損傷標志物水平，有助于減少患者腎臟疾病并發癥的發生概率。

綜上所述，經鼻持續氣道正壓通氣可以明顯改善重度OSAS患者的睡眠呼吸參數水平，降低腎損傷標志物水平，從而減少重度OSAS患者腎臟疾病并發癥的發生。