動態動脈彈性對重癥肺炎休克患者擴容后血壓變化的預測價值

吳冠祺 袁滿涓 龔燊鑫

在感染性休克的救治中充分的液體復蘇是其首要治療策略，而復蘇的目標不僅僅是要獲得足夠的心輸出量，還應當獲得足夠的動脈壓力，才能維持組織的充分灌注[1-2]，但在臨床工作中休克患者快速擴容后約1/3的患者平均動脈壓(MAP)并不增高[3-4]，能夠早期準確地對擴容治療后的血管反應做出預測，無疑對休克的救治過程有著重要的價值，直接影響著血管活性藥物的使用和肺水腫等容量過負荷事件的發生，但目前尚無有效可靠的指標。重癥肺炎是最為常見急危重癥之一，進展迅速，病死率高，因其本身肺損傷嚴重，當其合并膿毒癥休克時液體復蘇策略便更具有挑戰性，一旦擴容過量會使氧合進一步變差，明顯增加患者的死亡率[5]。

近年來有研究發現動態動脈彈性(Eadyn)能夠動態連續地監測血管張力的變化，可較準確反應血管的總體順應性，可用于休克患者預測快速擴容后的血壓反應性及指導去甲腎上腺素的減量[6-7]。但目前國內外尚無Eadyn對重癥肺炎所致感染性休克患者治療過程中價值的獨立探討。本研究探討了基線Eadyn對重癥肺炎所致感染性休克患者快速擴容后血壓反應的預測價值，同時探索了該類患者通過基線Eadyn來調整優化升壓治療的方案。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2019年5月入住佛山市第二人民醫院重癥監護病房(ICU)的重癥肺炎患者為研究對象。

納入標準：①符合重癥肺炎的診斷標準；②同時符合休克的診斷標準，出現MAP≤65 mmHg，SBP<90 mmHg或較基線值降低40 mmHg，或組織灌注指標不滿意(包括乳酸>2 mmol/L、SCVO2<60%、BE<-3 mmol/L)；③年齡大于18歲小于90歲；④需行有創機械通氣，且潮氣量>8 mL·kg-1·min-1；⑤需行脈搏指示連續心排血量(PiCCO)監測技術持續監測血流動力學；⑥患者存在容量反應性，動態指標SVV>10%。

排除標準：① 休克原因存在心源性休克、梗阻性休克、神經源性休克、鎮靜藥物過量等非感染性休克因素；② 合并如房顫、房撲、頻發早搏等心律失常；③ 無擴容的指征或具有擴容的反指征，包括無容量反應性或存在靜水壓增高導致的肺水腫等情況；④ 患者入院24 h內死亡或自動出院。

倫理學：本研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會批準，所有檢測和治療均獲得過患者家屬的知情同意。

二、研究方法

基礎治療：按照重癥肺炎及感染性休克診治指南給予相應治療，包括盡早合理應用抗感染藥物、機械通氣、積極優化血流動力學治療、鎮靜鎮痛、營養支持等，其中機械通氣所有患者均采用有創通氣方式，容量控制模式，潮氣量>8mL·kg-1·min-1。

血流動力學監測：所有患者納入研究后在進行液體復蘇前，均留置頸內或鎖骨下靜脈導管，并經股動脈放置動脈導管，連續心排量監測儀(德國PULSION公司，PiCC0 plus容量監測儀)監測血流動力學指標。

快速擴容方法：連接PiCC0監測儀后，在予以患者充分鎮靜，無自主呼吸的條件下，采用30 min內快速靜脈輸注500mL膠體液進行快速擴容。擴容干預前后，患者呼吸機設定條件、血管活性藥物劑量、鎮靜水平及體位等均保存不變。

觀察指標：收集所有入選的患者的人口統計學資料(性別、年齡等)；入院后24 h內的急性生理和慢性健康評價(acute disease physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評分、SOFA(sequential organ failure assessment)評分、合并癥、去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)使用劑量、以及呼吸支持條件(潮氣量、呼吸頻率、PEEP、吸入氧濃度)，以及28d生存情況等臨床指標。同時，分別記錄患者快速擴容前后包括脈壓變異度(pulse pressure variation，PPV)、每搏變異度(stoke volume variation，SVV)、平均動脈壓(MAP)、動脈收縮壓(SAP)、動脈舒張壓(DAP)、脈壓(PP)、全心舒張末容積指數(GEDVI)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏量指數(SVI)、全身血管阻力指數(SVRI)、血管外肺水指數(Extravascular pulmonary water index,EVLW)、血管通透性指數(PVPI)等血流動力學指標。另外分別計算血管彈性(Ea)，Ea=PP/SVI；動態動脈彈性(Eadyn)，Eadyn=PPV/SVV。

研究分組及療效評價：

根據快速擴容后患者MAP升高的程度分為MAP有反應組(≥15%)和MAP無反應組(<15%)，分析比較兩組患者快速擴容前后上述血流動力學參數有無差異。

另外，根據2015年《重癥血流動力學治療—北京共識》[8]，快速擴容后予以患者液體復蘇，將患者分為Eadyn≥0.89的患者和Eadyn<0.89的患者，將其中Eadyn<0.89的患者分為增加去甲腎上腺素(NE增加組)，予以去甲腎上腺素使用劑量增加(包括未使用NE患者加用NE和已使用者上調NE的使用劑量)，和維持原有NE的使用不變組(NE不變組)，兩組患者均采用平衡鹽溶液進行EGDT的液體復蘇，使其在3 h內達到ScvO2≥70%，CVP 為8～12 mmHg，同時將目標MAP控制在70～75mmHg，若3 h后患者復蘇未達標分析原因后再決定是否調整去甲腎上腺素劑量。比較兩組患者復蘇達標率、復蘇所用平衡鹽溶液量、EVLW、PVPI以及患者機械通氣時間、ICU住院時間及28 d病死率。

三、 統計學方法

結 果

一、一般資料比較

本研究共納入的重癥肺炎所致感染性休克患者64例，年齡23～85歲，平均年齡為58.60±8.72歲，其中男性30例，女性34例，MAP有反應患者38例(59.38%)，MAP無反應患者26例(40.62%)。MAP有反應組與MAP無反應組兩組患者間性別、年齡、BMI、入院24 h APACHEⅡ評分、SOFA評分、潮氣量、ScvO2、PaO2/FiO2以及去甲腎上腺素基礎用量均無明顯統計學差異(P均>0.05)，兩組患者一般資料具有可比性(見表1)。

表1 MAP有反應組和MAP無反應組間一般資料比較

二、快速擴容前后血流動力學參數的變化

快速擴容后MAP有反應組與MAP無反應組患者間MAP均有明顯增加(P均<0.05)，但MAP有反應中MAP擴容后增加值明顯高于MAP無反應組(P<0.05)；在容量反應性相關參數的比較上，兩組患者擴容前相關指標比較均無明顯差異(P均>0.05)，而兩組患者擴容后GEDVI、CO、SVI均明顯高于擴容前，而PPV與SVV均明顯低于擴容前(P均<0.05)，但兩組患者擴容后相關指標亦均無明顯差異(P均>0.05)。

在反應動脈張力相關參數的比較上，在Ea擴容前后均無明顯改變(P均>0.05)；兩組患者擴容前SVRI無明顯差異(P>0.05)，擴容后兩組患者SVRI較擴容前均有明顯下降(P均<0.05)；但MAP有反應組擴容前Eadyn(0.91±0.22)明顯高于MAP無反應組(0.70±0.28)(P<0.05)，另外，經快速擴容后MAP有反應組Eadyn(0.67±0.19)明顯低于擴容前(P<0.05)。

在反應肺水腫的參數上，兩組患者擴容前EVLW和PVPI比較均無明顯差異(P均>0.05)，而快速擴容后兩組患者上參數也無明顯變化(P均>0.05)(見表2)。

三、影響快速擴容后MAP的多因素回歸分析

表2 MAP有反應組和MAP無反應組間血流動力學資料比較

注：擴容后與擴容前比較，*P<0.05;MAP有反應組與MAP無反應組比較，#P<0.05

以快速擴容后患者MAP的變化值為因變量，以擴容前SVI、PPV、SVV、SVRI、Ea及Eadyn為自變量進行逐步logistic 回歸分析，結果顯示，Eadyn是影響MAP變化的唯一因素(β=37.58，P<0.05)。

四、 Eadyn對快速擴容后MAP變化的預測價值

應用ROC曲線對基線Eadyn對重癥肺炎休克患者快速擴容后MAP有反應(MAP增加>15%)的預測價值進行評價，結果顯示，Eadyn的AUC值高達0.89，其靈敏度90.15%，特異度89.23%,cutoff值為0.84；Eadyn的AUC值明顯高于Ea與SVRI的AUC值(0.78，0.63)(見圖1)。

圖1 ROC曲線

五、Eadyn對液體復蘇過程中NE使用的指導價值

共有Eadyn<0.89的患者38例，隨機分為NE增加組和NE不變組，各19例。對患者進行EGDT液體復蘇治療，研究結果顯示：NE增加組患者其3 h EGDT達標率明顯高于NE不變組(84.21%vs68.42%，P<0.05)；NE增加組，患者3 h內補液量顯著低于NE不變組(1415.4±420.7 mL vs2178.9±399.6 mL，P<0.05)；同時，NE增加組其EVLW明顯低于NE不變組患者(7.21±1.68 mL/kg vs10.12±2.33 mL/kg，P<0.05)；另外，NE增加組其ICU平均住院時間與機械通氣時間也明顯短于NE不變組(P均<0.05)；而且，NE使用劑量增加的NE增加組患者心率明顯低于NE不變組(P<0.05)；但兩組患者間28d病死率的比較上并無明顯統計學差異(P均>0.05)。(見表3)。

討 論

本研究中針對重癥肺炎導致的感染性休克患者，予以快速擴容MAP無反應患者約占38.89%，與既往報道基本一致[9-10]。目前用于反應血管張力的指標有限，其中SVRI僅能反應血管非搏動性成分的特征，而Ea則僅反應血管搏動性成分的特征，均不夠準確全面，有研究顯示，基線SVRI和Ea都不能預測快速擴容后的血壓反應[11-12]。本研究的結果也顯示，MAP無反應組和MAP有反應患者，其反應容量反應性的指標擴容前后均無明顯差異，另外基線SVRI和Ea也無統計學差異，證明針對重

表3 NE劑量是否增加對患者預后的影響

癥肺炎感染性休克患者這一群體，基線SVRI和Ea也均不能有效預測快速擴容后的血壓反應。

Eadyn為PPV/SVV比值，研究報道其正常值應該在0.8～1.2之間[13]。一項針對低血容量性休克的研究顯示，基線Eadyn是有效預測快速擴容后MAP變化的血流動力學指標，基線Eadyn>0.85預測快速擴容后MAP有反應的AUC值高達0.95[14]。同時，另外一項關于膿毒癥休克的研究顯示，如果Eadyn≤0.83，即使患者有容量反應性，液體復蘇也不能升高血壓[15]。2015年《重癥血流動力學治療—北京共識》中推薦：Eadyn<0.89 時，即使有容量反應性的存在，通過液體治療增加心輸量亦不能相應地升高血壓，復蘇時應選擇液體治療聯合血管活性藥物，而單一的擴容治療可能導致容量過負荷的風險[8]。也有研究顯示Eadyn可有效指導心臟外科術后血管麻痹的患者及膿毒癥休克患者NE的撤藥[16-17]。本研究結果顯示，快速擴容后MAP有反應患者其基線Eadyn明顯高于MAP無反應患者，另外在快速擴容后MAP變化的多因素回歸分析中，也證實Eadyn是影響MAP變化的關鍵因素，基線Eadyn的預測快速擴容MAP有變化的AUC值高達0.89，靈敏度90.15%，特異度89.23%，而其cutoff值為0.84與目前相關文獻報道相一致。

對于重癥肺炎休克患者液體復蘇方面，充分性液體復蘇、限制性液體復蘇一直存在爭議，同時，針對感染性休克救治中何時合并應用去甲腎上腺素等血管活性藥物，目前尚無統一意見，也無有效指標予以指導[18]。本研究首次將基線Eadyn值用于重癥肺炎感染性休克NE的指導使用中，根據2015年《重癥血流動力學治療—北京共識》將Eadyn<0.89的患者分為增加去甲腎上腺素和NE不變組，對兩組患者均采用平衡鹽溶液進行液體復蘇，結果顯示，NE增加組其3 h EGDT達標率明顯高于NE不變組，NE增加組3 h內補液量顯著低于NE不變組，同時NE增加組其EVLW明顯低于NE不變組，這說明NE的增加使用可減少補液量，從而降低因液體過多造成的肺水腫。此外，結果也顯示NE增加組其ICU平均住院時間與機械通氣時間也明顯短于NE不變組，這可能是由于補液量的減少，降低了肺水腫發生相關，但兩組患者間28d病死率的比較上并無明顯統計學差異。

綜上，本研究證實基線Eadyn可有效預測重癥肺炎感染性休克患者快速擴容后的血壓改變，本研究中其cutoff值為Eadyn>0.84；另外，基線Eadyn值可用于指導對患者單純快速擴容還是盡早聯合應用升壓藥物之間的治療分層，優化升壓治療方案、改善患者預后，本研究雖為前瞻性研究，但樣本量較小，尚需進行大樣本多中心的隨機對照研究就相關結果進一步證實。