老年肺癌患者術前心率恢復異常與術后心肺并發癥關系的研究

陳勝 倪耀軍 徐忠能 徐健康

肺癌是全球范圍內最高發的惡性腫瘤之一，手術是肺癌治療的主要手段[1]。肺癌術后患者并發癥發生率并不少見，且手術后并發癥的發生是影響患者術后生活質量和疾病恢復的主要因素之一。如何減少術后并發癥發生是目前肺癌治療面臨的一個難題。而肺癌術后并發癥主要為心肺功能相關并發癥[2]，故肺癌患者術前對于心肺功能的評估顯得尤為重要。近年來有研究指出，心率恢復(Heart rate recovery,HRR)可作為手術病人術前總體心肺功能可靠的評價指標[3]。本研究主要目的是通過分析HRR與老年肺癌患者術后心肺相關并發癥之間的相關性及心肺并發癥發生危險因素分析為臨床肺癌患者手術后并發癥防治提供臨床依據，以力求減少術后心肺相關并發癥的發生。

資料與方法

一、病例選擇

納入標準：①術前或術后病理確診為原發性肺癌；②年齡>60歲；③行限制性肺葉切除術、單肺葉切除術及擴大或全肺切除術患者；④臨床資料完整者。排除標準：①診斷為非肺部惡性腫瘤、肺部轉移性惡性腫瘤或不能確診為肺癌者；②年齡≤60歲；③臨床資料不完整者。

二、 臨床資料

回顧分析我院肺外科經手術治療的60歲以上老年肺癌患者共110例，詳細記錄符合納入標準患者的術前臨床資料，如性別、年齡、身體質量指數(Body mass index,BMI)、吸煙史、術前合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)、腫瘤臨床及N分期、Zubrod評分分級[4]、術前肺功能(用力肺活量占預測值百分率(FVC%)、第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率(FEV1%)、肺一氧化碳彌散量(Dlco)等)、術前心率恢復(HRR)、6分鐘步行試驗(6-minute walk test,6-MWT)相關觀察數據等；術中資料如手術時間、手術切除范圍等；術后資料如術后病理類型、術后心肺并發癥等。腫瘤分期采用國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control,UICC)第八版TNM分期標準[5]，肺功能及術前心率恢復、6分鐘步行試驗采用AATS(美國胸外科協會)肺功能測定委員會推薦的方式測量[6]。選取的患者中男性52例，女性58例；平均年齡72.84±8.81歲，平均BMI 25.43±6.81，60例患者有吸煙史，術前44例患者合并糖尿病，45例患者合并高血壓病，47例患者合并慢阻肺；21例患者行限制性肺葉切除術，82例患者行單肺葉切除術，7例患者行擴大或全肺切除術，平均手術時間(147.21±16.38) min。110例患者中HRR正常者72例，HRR異常者38例；術后心肺相關并發癥共39例，其中HRR異常組19例，HRR正常組20例。

三、分組與統計分析方法

納入的110例患者按照HRR是否正常分為HRR正常組和HRR異常組，分別詳細記錄兩組患者上述指標數據，將兩組患者術前臨床資料及術后并發癥進行比較；根據術后是否發生心肺相關并發癥，分為有并發癥組與無并發癥組，并進行單因素分析；6-分鐘步行試驗指標與術后并發癥關系分析及有無合并癥的多因素分析。

四、統計學分析

結 果

一、HRR正常、HRR異常組基本特征比較

HRR正常與HRR異常組的年齡、性別、BMI、吸煙史、合并疾病、手術切除范圍、臨床分期、N分期、Zubrod評分分級、術前靜息肺功能測定、術后病理、手術時間均無統計學差異(P>0.05)(見表1)。

二、兩組并發癥比較

表1 HRR正常、HRR異常基本特征比較

注：*采用非參數檢驗，取Z值

術后共39例(35.45%)患者發生心肺并發癥，其中HRR正常組20例(27.78%)，HRR異常組19例(50%)。兩組最常發生的并發癥類型是肺部感染。HRR正常組的并發癥發生率顯著低于HRR異常組(P<0.05)(見表2)。

三、 術后并發癥的單因素分析

110例患者中，有39例發生術后并發癥。根據有無術后并發癥分為兩組，比較兩組之間的差異。經比較，有并發癥組患者吸煙史人數較無并發癥組多，手術切除范圍較無并發癥組大，手術時間較無并發癥組長，兩組間具有顯著統計學差異(P<0.05)，但兩組間年齡、性別、BMI、合并疾病、臨床分期、N分期、Zubrod評分分級、術前靜息肺功能測定、術后病理，無統計學差異(P>0.05)(見表3)。

四、6-分鐘步行試驗指標與術后并發癥關系分析

有并發癥組與無并發癥組兩組間6-分鐘步行試驗指標中，試驗前后血壓、血氧飽和度、6分鐘步行距離、呼吸困難評分、心率無明顯統計學差異(P>0.05)(見表4)。

五、有無合并癥的多因素分析

經Logistic回歸分析，吸煙史、單肺葉切除術及擴大或全肺切除、手術時間、HRR異常為術后發生并發癥的危險因素(P<0.05)(見表5)。

討 論

肺切除術后心肺并發癥是手術患者圍術期死亡的重要原因[7]，術前心肺功能評估是預防此類并發癥發生的重要措施。此前HRR多用于冠心病患者的心肺功能評估，并認為HRR是冠心病患者心肺功能及生存質量的可靠指標[8]。既往研究指出HRR異常是預測心血管類疾病死亡的獨立危險因素，并可作為診斷冠心病的方法之一[9]。HRR也可用于評估慢阻肺的嚴重程度及慢阻肺患者運動耐力[10]。

表2 兩組并發癥比較[n(%)]

表3 術后并發癥的單因素分析

注：*采用非參數檢驗，取Z值

國內對于HRR與術后并發癥相關性研究首次報道于2016年，該研究結果指出術前HRR異常的食管癌患者，術后心肺并發癥發生率明顯比HRR正常患者高[3]。此前有研究指出肺癌術前靜息心率過高可增加術后并發癥[11]。本研究是探討HRR與老年肺癌患者術后并發癥相關性的研究，結果同樣顯示HRR異常的老年肺癌患者術后心肺相關并發癥發生率較HRR正常患者高，多因素分析亦證實HRR為術后并發癥發生的危險因素。可能原因在于HRR異常是心臟自主神經功能紊亂的表現，也是迷走神經活性減弱的征象，從而導致術后心肺相關并發癥發生[12]。Ha D等[13]在其研究中同樣指出HRR異常可增加肺癌患者術后心肺相關并發癥發生。這提示術前干預心率恢復使其恢復正常水平或許可改善手術患者術后結局。

肺癌患者術后并發癥發生率高達30%～60%，雖然胸腔鏡手術逐漸普及，其術后并發癥亦在10%以上[13-16]。本研究總體心肺相關并發癥發生率為35.45%(39/110)，單因素分析示吸煙史、手術切除范圍、手術時間是患者術后并發癥發生的危險因素，多因素分析亦提示吸煙史、單肺葉切除及擴大切除或全肺切除、手術時間過長及HRR異常是老年肺癌患者術后心肺相關并發癥發生的危險因素。此前多項研究亦顯示肺癌患者圍手術期并發癥發生的危險因素主要包括有年齡、吸煙史、手術切除范圍、術前基礎疾病、呼吸功能異常等[17-18]。吸煙可致氣道炎癥反應，使氣道順應性下降，氣道清潔能力下降，同時炎癥反應破壞肺泡結構，使其重塑，從而降低肺功能，致使術后肺部并發癥發生[19]。肺組織切除過多一方面由手術造成的損傷更大，另一方面術后肺功能儲備減少，易致并發癥發生。

表4 6-分鐘步行試驗指標與術后并發癥關系分析

表5 有無合并癥的多因素分析

總之，吸煙史、大范圍肺葉切除、長時間的手術操作、HRR異常等均是肺癌術后并發癥發生的危險因素。為減少肺癌術后心肺相關并發癥發生，應根據具體病情盡可能少的切除肺組織，嚴格把控手術時間。HRR作為老年肺癌患者術后心肺并發癥新的評價指標對于預防術后心肺相關并發癥具有臨床意義。因此術前改善老年肺癌患者異常HRR使其恢復正常水平或可減少術后心肺并發癥發生。限于本研究為單中心小樣本回顧性研究，此結論尚有待多中心大樣本前瞻隨機對照研究證實。