大劑量激素治療藥物性肝炎致肺孢子菌肺炎1例

王亞旭 厲為良 梁衛娟

肺孢子菌是一種可以導致機會性感染的真菌，可導致免疫功能抑制患者發生肺孢子菌肺炎(pneumocystic pneumonia，PCP)，最常見于人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者或獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者，也可見于其他嚴重的免疫缺陷患者，如惡性腫瘤、白血病、器官移植者等[1-2]。近年來糖皮質激素在各種疾病中得到廣泛應用，雖有較好的治療效果，但亦可導致較多不良反應，感染是最常見且最嚴重的不良反應之一，糖皮質激素的應用導致非AIDS患者并發PCP的發生率明顯升高，且這類患者疾病發展迅速、致死率高，故早期發現、早期診斷、早期治療至關重要。現分析1例大劑量糖皮質激素治療藥物性肝炎導致PCP的臨床資料，以了解此類患者的臨床表現及治療，為臨床及時診斷、治療提供思路。

臨床資料

圖1 治療前胸部CT(左肺下葉背段結節灶伴空洞形成)

圖2 CT定位下經皮肺穿刺活檢

圖3 左肺結節肺穿刺病理圖片(切片顯示：肺組織，肺泡上皮增生，部分間質纖維組織增生，局部見壞死，壞死內孢子菌囊泡，未見明顯孢子，另見肉芽腫結構，多核巨細胞多見；抗酸染色陰性，PAS(+)，嗜銀染色(+)(×400)

圖4 治療后胸部CT(左下葉背段結節較前縮小，空洞消失)

討 論

肺孢子蟲在形態學上類似原蟲，具有孢囊、滋養體兩種蟲體形態，生長期稱為原蟲。近20年來的研究證實其為真菌中獨立的一屬，目前改稱為肺孢子菌[3]。PCP的發病機理和傳播途徑并沒有完全明確。很多研究利用分子生物學方法證明，正常人群中人肺孢子菌攜帶者是很常見的，同時也見于結締組織病的患者[4-5]。當患者免疫低下時，潛伏人體的肺孢子菌可以被激活而感染人體。PCP主要的臨床表現包括發熱、干咳及進行性呼吸困難，肺部體征少，部分患者可聞及干濕性啰音，臨床表現與肺部體征不一致。影像學檢查多提示雙肺彌漫性肺間質病變，但與真菌、巨細胞病毒等感染難以鑒別[6]。PCP的確診依賴于痰液、肺泡灌洗液和肺活檢組織中發現PC包囊或滋養體。

復方磺胺甲基異惡唑(SMZ-TMP)是磺胺甲惡唑(SMZ)與甲氧芐啶(TMP)的復方制劑，一直是治療PCP的有效藥物之一，但不良反應常見，且對磺胺類過敏的患者不能應用[7]。孢子菌葉酸代謝中二氫葉酸還原酶是TMP的作用靶點，越來越多的PCP患者該基因發生突變[8]。早在1990年，Sehmatz應用卡泊芬凈治療大鼠PCP，4 d后包囊數減少了90%,而SMZ-TMP治療14 d后包囊數減少了90%[9]，提示卡泊芬凈對PCP治療有一定療效。卡泊芬凈是一種棘球白素類抗真菌藥物，作用于β-(1，3)-D-葡萄糖，抑制其合成，破壞孢子菌囊壁，但臨床上應用卡泊芬凈治療PCP的經驗尚少，且療效不一致。磺胺類是治療PCP的主要藥物，其主要作用于滋養體，而卡泊芬凈主要作用于包囊，對滋養體的作用相對較弱。患者發生PCP時，可在SMZ-TMP標準治療的基礎上加用卡泊芬凈，尤其是臟器功能不全且不能耐受SMZ-TMP的患者。王超等[10]及李愛新等[11]報道，用卡泊芬凈治療PCP取得較好的療效。

本例患者為青年男性，平素體健，因藥物性肝炎進行性加重，故接受糖皮質激素治療，日使用地塞米松最高劑量10 mg(相當于強的松66.7 mg/d)，逐漸減量至停藥共38 d，存在一定程度的免疫功能低下，是發生PCP感染的主要原因，其臨床表現以發熱、干咳為主，無明顯呼吸困難等不適，常規抗感染治療無效，胸部CT顯示為孤立結節伴空洞影，有悖于常見PCP影像學表現的雙肺彌漫性滲出性斑點狀、片狀或網狀滲出性病變，更容易讓人疑診為結核菌或曲霉菌、隱球菌感染，通過肺穿刺病理檢查見孢子菌囊泡證實為PCP，因該病人基礎病已基本糾正，且停用激素治療后發現PCP，故自身免疫功能逐漸恢復中，治療上以使用復方磺胺甲惡唑片單藥抗菌治療為主，取得了良好的治療效果。非AIDS患者合并PCP較少見，且病死率高，疾病進展迅速，且本病例PCP肺部影像學改變不典型，故通過分析本病例的臨床表現及診治為此類患者的及時診治提供借鑒，防止漏診誤診。