缺血性卒中后認知障礙與腦梗死分型及相關危險因素的關系

張 填,陳薪旭,王 埮

(海南醫學院第一附屬醫院 神經內科一病區,海南 海口570102)

卒中后認知障礙(PSCI)，包括多發性梗死、關鍵部位梗死、皮質下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認知障礙及腦退行性病變如阿爾茨海默病等在卒中后進展引起的認知障礙[1,2]。我國一項橫斷面研究發現,PSCI的總體發病率高達80.97%[3]。在急性腦梗死(ACI)發生后，認知功能下降的發展常有延遲，這種延遲可被看作為保護認知功能的治療時間窗[4]。牛津郡社區腦卒中項目(OCSP)分型是臨床上常用的ACI的分型方法，本次研究旨在探討急性腦梗死后認知功能障礙與OCSP分型以及相關實驗室指標的關系，以期為臨床協助缺血性PSCI的早期診斷，防治其發生、延緩其進展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2018年6月于我院神經內科住院的ACI患者152例為研究對象，其中男性100例，女性52例，平均年齡(65.94±13.08)歲，平均受教育時間(6.50±3.87)年。全部病例均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標準[5]，并經頭顱CT或MRI證實，發病72 h內就診，且能配合相關量表及神經系統檢查者。排除應用溶栓或微創治療者及死亡的患者，排除嚴重的心、肝、腎疾病以及感染者，排除腦梗死發病前即有癡呆者，排除甲狀腺功能減退、意識障礙、嚴重失語、失用、視力及聽力障礙、嚴重神經功能缺損(NIHSS評分>10分)等影響認知功能評估者，排除有酒精、藥物濫用，并排除有嚴重焦慮或抑郁癥及嚴重精神疾病(如精神分裂癥、躁狂癥等)者。

1.2 研究方法

1.2.1分組 根據OCSP分型[6]，以腦梗死發病后最大功能缺損時的臨床表現為診斷依據，將研究對象分為4組：完全前循環梗死(TACI)組、部分前循環梗死(PACI)組、后循環梗死(POCI)組及腔隙性梗死(LACI)組。由專業的同一位神經內科醫師完成。其中TACI組14例，男性9例，女性5例，平均年齡(69.36±8.26)歲，平均受教育時間(5.21±2.91)年；PACI組56例，男性35例，女性21例，平均年齡(63.75±15.63)歲，平均受教育時間(6.21±3.99)年；POCI組29例，男性22例，女性7例，平均年齡(64.14±11.11)歲，平均受教育時間(7.59±4.24)年；LACI組53例，男性34例，女性19例，平均年齡(68.34±11.80)歲，平均受教育時間(6.55±3.68)年。

所有急性腦梗死患者隨訪至發病90 d時完成MoCA量表測評，根據其評分情況，分為PSCI組(總分<22分)及單純腦梗死組(總分≥22分)。其中PSCI組108例，男性69例，女性39例，平均年齡(65.21±14.13)歲，平均受教育時間為(6.53±3.92)年；單純腦梗死組44例，男性31例，女性13例，平均年齡(67.73±9.99)歲，平均受教育時間為(6.43±3.78)年。OCSP分型四亞型組比較、PSCI組與單純腦梗死組比較，在性別、年齡、受教育時間及吸煙、飲酒史等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2.2神經功能評定及預后判斷標準 由專業的同一位神經內科醫師對152例ACI患者在入院當時進行美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)測評，患者發病30 d后行日常生活活動能力量表Barthel指數(Barthel Index，BI)[7]測評。采用BI計分法評估急性腦梗死患者在發病30 d時的日常生活自理能力，無需依賴100分、輕度依賴75-95分、中度依賴50-70分、重度依賴25-45分、完全依賴0-20分，BI評分越低表示其生活依賴程度越重[7]。

1.2.3神經心理學測評及判斷標準 因卒中后3個月是認知功能評價的最佳時間[8]，故由經過專門培訓的同一位神經內科醫師，在ACI患者發病90天時進行MoCA量表[9]測評，該表總分30分，包括視空間與執行功能5分、命名3分、記憶(不計分)、注意力6分、語言3分、抽象思維2分、延遲回憶5分、定向力6分等八個方面的內容。若受教育時間≤12年，總分加1 分。總分<22分為存在認知障礙[10]。

1.2.4觀察指標 所有研究對象均于入院后第二天晨起空腹靜脈采血，分離血清，采用我院檢驗科全自動生化分析儀測定血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、胱抑素C(Cys-C)、膽固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及脂蛋白a(Lpa)水平，質控品由美國伯樂BIO-RAD公司提供。

1.3 統計方法

2 結果

2.1 腦梗死OCSP分型不同亞型發生PSCI的情況

ACI發生后，其OCSP分型不同亞型均可導致PSCI，其發生率由高到低排列依次為PACI(45.37%)、LACI(33.33%)、POCI(11.11%)、TACI(10.19%)，差異有統計學意義(χ2=20.417，P=0.000)。組間兩兩比較，PACI亞型PSCI的發生率較POCI亞型高(P<0.05)，見表1。

表1 腦梗死OCSP分型不同亞型PSCI的發生率比較

注：與LACI組比較，※P<0.05；與POCI組比較，#P<0.05；與PACI組比較，△P<0.05。

2.2 PSCI患者OCSP不同亞型認知域損害的差異比較

腦梗死OCSP分型4種亞型比較，發病90d時MoCA評分不同，由高到低排列依次為LACI亞型、POCI亞型、PACI亞型、TACI亞型(H=27.747，P=0.000)。 TACI亞型認知功能損害較重，認知域損害較全面，以命名、語言、抽象思維、延遲回憶能力受損顯著；LACI亞型認知功能損害較輕，僅部分認知域受累，以視空間與執行功能、注意力受損為主，見表2。

表2 腦梗死OCSP分型不同亞型PSCI患者不同認知域損害的差異比較

注：與LACI組比較，※P<0.01，★P<0.05；與POCI組比較，#P<0.01，■P<0.05；與PACI組比較，△P<0.01，▲P<0.05。

2.3 ACI患者入院時NIHSS評分、發病30 d時BI評分、血清生化指標的比較

與單純腦梗死組比較，PSCI組患者入院時NIHSS評分較高、發病30 d時BI評分較低，差異有統計學意義(t=-9.725、6.311，P<0.001)。與單純腦梗死組比較，PSCI組患者血清Hcy、hs-CRP、Cys-C、CHOL水平升高，差異有統計學意義(t=-4.296、-5.158、-2.942、-2.166，P<0.05)。而血清TG、HDL-C、LDL-C及Lpa水平在兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 ACI患者NIHSS評分、BI評分、血清生化指標的比較

注：※P<0.01，★P<0.05

2.4 ACI患者MoCA評分與入院時NIHSS評分、發病30 d時BI評分、血清生化指標的Spearman相關分析

ACI患者發病3個月時的MoCA評分與入院時NIHSS評分、血清Hcy、hs-CRP及Cys-C水平呈負相關，差異有統計學意義(rs’=-0.813、-0.385、-0.600、-0.268，P<0.01)；與發病30 d時BI評分呈正相關(rs’= 0.638，P<0.01)。然而，其與血清CHOL、TG、HDL-C、LDL-C及Lpa水平無相關性(P>0.05)。提示，ACI患者入院時神經功能缺損程度越重、血清Hcy、hs-CRP或Cys-C水平越高，其發病3個月時的認知功能損害程度越重，而發病30 d時BI評分越高，其認知功能損害程度越輕，見表4。

表4 ACI患者MoCA評分與相關指標的Spearman相關分析

注：※P<0.01

2.5 多因素Logistic回歸分析

以腦梗死后PSCI為因變量(賦值：MoCA評分<22分=1，≥22分=0)，以年齡(數值變量)、性別(賦值：男=1，女=0)、受教育年限(數值變量)、吸煙史(賦值：有=1，無=0)、飲酒史(賦值：有=1，無=0)、腦梗死分型(1=TACI，2=PACI，3=POCI，4=LACI)、入院時NIHSS評分(數值變量)、出院時BI評分(數值變量)、Hcy(數值變量)、hs-CRP(數值變量)、Cys-C(數值變量)、CHOL(數值變量)、TG(數值變量)、HDL-C(數值變量)、LDL-C(數值變量)、Lpa(數值變量)為自變量，納入Logistic回歸分析。經Logistic回歸分析結果顯示，急性腦梗死發病3個月時發生PSCI的影響因素有入院NIHSS評分、發病30 d時BI評分、血清Hcy水平和腦梗死分型。其中，入院時NIHSS評分越高、血清Hcy水平越高，其發病后3個月時越容易出現PSCI；而發病30 d時BI評分越高，越不容易出現PSCI；腦梗死分型中，LACI型比TACI型及POCI型腦梗死更容易出現PSCI，見表5。

3 討論

PSCI給患者、家庭及社會帶來沉重的負擔，但其潛在的機制目前尚未完全明確，研究認為主要與卒中事件及其導致的腦組織損害、神經網絡損傷等有關。也有研究發現，炎癥反應、神經毒性、生物能量穩態、氧化應激和凋亡等代謝功能障礙參與PSCI的發生、發展[11]。

OCSP分型，是目前國際上使用廣泛的缺血性卒中的分型方法，可為預測缺血性卒中的梗死部位和大小提供參考，也可為評估缺血性卒中的預后提供幫助[12,13]。有研究發現，TACI亞型與急性缺血性卒中3個月后PSCI風險增加相關[14]。本研究發現，ACI發生后，其OCSP分型不同亞型均可導致PSCI，其發生率由高到低排列依次為PACI(45.37%)、LACI(33.33%)、POCI(11.11%)、TACI(10.19%)，差異有統計學意義(χ2=20.417，P=0.000)。組間兩兩比較，PACI亞型PSCI的發生率較POCI亞型高(P<0.05)。經逐步回歸分析結果顯示，腦梗死分型是急性腦梗死發病3個月時發生PSCI的影響因素。其中，LACI型比TACI型及POCI型腦梗死更容易出現PSCI。分析導致上述差異的主要原因可能為：TACI亞型為大腦中動脈近端主干閉塞或頸內動脈終末端閉塞所致，其梗死面積較大，病情在四亞型中最為嚴重。本研究在篩選研究對象時需排除存在嚴重神經功能缺損而影響認知功能評估者，故較多屬于TACI亞型的患者被排除在外，故而導致上述差異的發生。

表5 影響缺血性PSCI主要因素的Logistic回歸分析

腦梗死OCSP分型四種亞型比較，發病90 d時MoCA評分不同，由高到低排列依次為LACI亞型、POCI亞型、PACI亞型、TACI亞型(H=27.747，P=0.000)。TACI亞型認知功能損害較重，認知域損害較全面，以命名、語言、抽象思維、延遲回憶能力受損顯著；LACI亞型認知功能損害較輕，僅部分認知域受累，以視空間與執行功能、注意力受損為主。分析其原因考慮為：Zekry等[15]研究發現，單純腦梗死總體積大于50 mm3即可導致癡呆。TACI亞型主要累及大腦額葉、顳葉、頂葉以及基底節區等，包括語言、運動、感覺區等大腦前2/3的廣闊區域，導致皮層-皮層下環路中的多個與認知功能相關的聯系通路被破壞，超出大腦的代償能力，從而導致廣泛的認知域損害，且認知障礙程度更重。而LACI亞型多為供應皮質下白質、基底節或腦橋的小穿通動脈閉塞引起的小腔隙梗死灶，因其可能損傷了與認知功能相關的神經核團及聯系纖維、破壞了腦白質與灰質的完整性、且可能導致了顳葉內側萎縮和Aβ蛋白質沉積[16]，而引起相應的認知功能下降。但因其神經功能整體損傷較輕，且側支循環代償能力較好，故其臨床表現及認知功能損害較輕，僅導致局灶性認知域受損[17]。

多項研究提示[18-21]，Hcy、hs-CRP、Cys-C、CHOL、LDL-C是缺血性腦卒中常見的危險因素，其血清水平的改變與缺血性腦卒中的發生、發展密切相關，但其與PSCI的關系尚未完全明確。本研究發現，與單純腦梗死組比較，PSCI組患者血清Hcy、hs-CRP、Cys-C、CHOL水平升高，差異有統計學意義(P<0.05)。而血清TG、HDL-C、LDL-C及Lpa水平在兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。Tejendra等[22]研究發現，卒中后隨著神經功能的恢復，認知障礙也有所好轉。本研究發現，與單純腦梗死組比較，PSCI組患者入院時NIHSS評分較高、發病30 d時BI評分較低，差異有顯著性(P<0.001)。相關分析發現，ACI患者發病3個月時的MoCA評分與入院時NIHSS評分、血清Hcy、hs-CRP及Cys-C水平呈負相關(P<0.01)；與發病30 d時BI評分呈正相關(P<0.01)。提示，ACI患者入院時神經功能缺損程度越重、血清Hcy、hs-CRP或Cys-C水平越高，其發病3個月時的認知功能損害程度越重；而發病30 d時BI評分越高，其認知功能損害程度越輕。經逐步回歸分析結果顯示，入院NIHSS評分、發病30 d時BI評分、血清Hcy水平是急性腦梗死發病3個月時發生PSCI的影響因素。其中，入院時NIHSS評分越高、血清Hcy水平越高，其發病后3個月時越容易出現PSCI；而發病30 d時BI評分越高，越不容易出現PSCI。與相關研究結論一致[23-26]。本研究中，血清LDL-C水平在兩組間比較差異無統計學意義(t=1.669，P=0.097)，與Giugliano RP等研究結果一致[27]。而有研究發現，高水平的CHOL和LDL-C與卒中后認知功能障礙相關，可延遲中風后認知功能的恢復[28]。建議進行多中心、大樣本、并多時間點評估ACI患者認知功能研究，所得結果將更為可靠。

綜上所述，對于LACI亞型腦梗死、病情相對較重的患者，以及入院后血清Hcy、hs-CRP或Cys-C水平升高、發病30 d時BI評分較低的患者，應格外注意其發病3個月時PSCI的發生，并早期識別、早期積極干預PSCI相應危險因素，這將對臨床防治缺血性PSCI、延緩其進展帶來重大意義。