神經電生理診斷平山病1例及文獻復習

周 艷，齊英斌*，許 卓，金 麗，宋洋洋，曹青青，潘覺宜，王 賀，陳士帥

(1.吉林省人民醫院，吉林 長春130021；2.吉林大學中日聯誼醫院)

平山病 (HD) ，既往又稱為青少年上肢遠端肌萎縮癥(juvenile muscular atrophy of distal upper extremity) ，是由日本學者平山惠造[1，2]1959 年首次報告的一類特殊的神經系統疾病。但若是缺乏有效、及時的診治，平山病也同樣會導致患者出現雙側上肢的嚴重肌肉萎縮，從而嚴重影響患者的日常生活和工作[3]。該病青春期起病、以上肢局部肌肉萎縮為主要特點，多于生長發育高峰期間起病，好發于亞洲男性，日本和印度相對報道的散發病例較多，而在歐洲一些國家亦有少數相關報道。平山病臨床上罕有發病，容易與運動神經元病(MND)混淆，改變大多發生在青少年，且發病率男性多于女性。我院診治1例平山病患者，報道如下。

1 病例資料

患者為青年男性，37歲。本次來院因右上肢進行性肌無力半年，伴右手骨間肌萎縮就診。患者于半年前工作時突感右手拇指伸指困難，持續數秒，之后逐漸出現右手第一骨間肌萎縮，握力可，右手伸直不能，手指間并攏及持筷力弱，氣溫降低情況下，上述癥狀加重。偶有肌肉不自主跳動，下肢肌力、肌容積正常，病程中無呼吸費力、言語障礙、飲水返嗆、吞咽困難及晨輕暮重等。患者于2018年04月，在我院行頸椎磁共振平掃成像(MRI)檢查提示：頸椎呈退行性變，椎間盤向后方突出，相應水平脊髓病變，不除外脊髓局部萎縮。給予營養神經及指導康復治療，離院隨訪。查體：神志清楚，言語表達流暢，顱神經查體未見異常，頸無抵抗感，右手背側第一骨間肌萎縮，右側小魚際肌較健側略萎縮，右側大魚際肌、尺側腕屈肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌容積正常，右手曲指肌力5級，而并指肌力4+級，右側橈骨膜反射、肱三頭肌反射減弱，尺側感覺減退，雙側病理反射陰性。臨床肌電圖檢查：右小魚際肌第一背側骨間肌，肌電圖檢查提示：所檢呈神經源性損害，運動神經及感覺神經傳導速度未見異常；進一步行頸椎屈曲位MRI示：頸椎序列穩定排列，生理曲度呈輕度反弓，部分椎體前緣銳利，椎間隙寬度正常，椎間盤向后方突出，硬膜囊前緣受壓同時相應節段水平出現脊髓變細，在T2WI相出現欠均勻表現。

2 討論

2.1 發病機制目前對HD發病機制并沒有完全清楚，常見有以下幾種：①MND學說：其為MND的一種類型，或者亞型，目前仍有部分國內外學者爭論；②脊髓動力學學說：當患者曲頸時，其頸部的硬膜囊后壁被提拉，故于后方進一步擠壓頸髓，從而造成其局部血液循環受阻，讓前角細胞發生不同程度的缺血變性[4]；③遺傳病學機制學說：脊髓內細胞超氧化物歧化酶可能出現不同程度基因變異，會直接導致天冬氨酸代替丙氨酸，但目前界內尚無定論；④免疫機制學說：個體由于某種原因，或者誘因下免疫功能出現了不同程度異常，導致血清中特異性IgE水平有所升高，同時輔助T淋巴細胞及細胞因子水平也升高[5]，在實驗室需要進一步的證明；⑤生長因素學說：Toma等[6]通過對7例HD患者的研究發現，身體生長發育速度與發病年齡有關，并提出可能是由于脊髓的發育速度同硬脊膜的發育不同步，引起HD發病，身高的增長相對過快，多發生在青少年時期，身高快速增長的青年，男性居多，有手臂發育快的情況。與此同時，快速增長接近尾聲與HD發展趨于平穩緊密相聯，即手部肌群萎縮多發生在起病后的2-4年，在身高快速增長一段時間后，HD發展停止，前根大部分得到保留，但相對有所變短，決定了該病是自限性的。國內外學者比較認同第二種學說即脊髓動力學說及生長因素學說導致HD的發生。

2.2 臨床特點

HD患者的典型臨床表現為雙側不對稱,局限于上肢的肌肉萎縮及無力，以手內肌及前臂肌群萎縮為主要表現[2,6,7]； 患者手內肌及前臂肌群的萎縮，以尺側肌肉為主，并由此形成的"斜坡征"是目前HD的主要臨床表現。患者可出現單側或雙側病變，以一側為主；一般不會有感覺障礙、腦神經損害、二便障礙及錐體束損傷癥狀；可出現寒冷麻痹及伸展時不同程度震顫，與病程發展階段及肌肉萎縮情況相關。緩慢發展數年后，患者病情不再發展。臨床診斷本病須要具備的條件為病情在成年后不再進展，同時具有神經電生理和影像學檢查的相應特征。HD的診斷離不開臨床表現、影像學和神經電生理檢查等相結合，當所有臨床要點都具備時,可明確臨床診斷，如果缺少一項時則為可能診斷，如果缺少兩項以上條件時，定為可疑HD診斷[8,9]。該例病人為青年男性，起病方式隱匿，主要表現右手無力、骨間肌萎縮伴有寒冷麻痹，伸指時可出現肌肉細微震顫，無病理反射和尿便失禁。從發病到如今，病情無明顯進展，僅表現在一側手內肌群，與HD臨床特點基本符合，故根據病史、查體及輔助檢查明確HD診斷并給予對癥治療。

2.3 診斷

2.3.1頸部磁共振檢查 MRI檢查在HD診斷中扮演重要角色，從頸椎屈曲位 MRI 證實，在頸椎屈曲狀態下HD患者有典型的“膜-壁分離”現象，是診斷平山病的重要依據之一[2,10,11]。普通頸部磁共振，首先發現頸部脊髓的下半段變細萎縮，數據分析在C5-T1中以C6出現萎縮最明顯。在部分病例中，可出現MRI血管流空信號，并向前不同程度壓迫脊髓，而在頸部前屈位的MRI影像學里，頸髓病變發現陽性率更高，頸部硬膜囊后壁向前逐漸提拉過程中，硬脊膜外腔內逐漸可出現類月牙形的長T2信號的影像學改變，這是比較明顯的磁共振特征。Hirayama[12]通過神經影像學研究發現，65%的頸椎側位片，可顯示在C6椎體水平的頸髓，會出現不同程度的改變，主要表現為限局性的萎縮；所以讓患者頸部做屈曲位時，在頸椎上緣部位進行檢查，88%的患者硬脊膜所在前后徑出現不同程度動力學的異常，在C6及附近椎體水平，可見硬脊膜被動向前方拉伸，從而導致硬脊膜腔出現前后徑變窄，可以導致局部缺血缺氧改變。本例的頸部磁共振C4-6檢查可見相應水平脊髓出現萎縮。所以頸椎屈曲位 MRI 是診斷HD必不可少的檢查，必要時進行增強 MR檢查將有助于進行臨床診斷。同時，頸椎過伸、過屈位檢查，有助于明確HD的診斷。

2.3.2神經電生理檢查 通過檢查患者手背部第一骨間肌，結果主要表現為所檢肌肉呈現典型失神經支配的表現，考慮為頸部脊髓的前角運動細胞出現病變導致肌肉缺少或者無肌肉支配，相對局限在頸7-8所支配的部分肌肉，所檢骨骼肌的同心圓針極肌電圖可出現自發電位，同時運動單位電位檢測為時限的增寬、波幅明顯增高的典型改變，同時肱橈肌的神經支配功能保留，而對側的同部位肌肉，也可以出現相似表現[13，14]。本例病變局限且發展到一定程度停止進展。再有報道少數HD，可出現一側上肢近端及下肢肌肉出現不同程度的神經電生理亞臨床表現[15]，但本例電生理檢查未發現此類變化。

運動神經傳導檢測常以癥狀側或雙側正中神經及尺神經復合肌肉動作電位波幅 (CMAP) 不成比例降低(尺神經 CMAP 降低大于正中神 CMAP 降低)為主要表現，而運動神經傳導速度及感覺神經傳導檢測則通常無明顯異常，這也是神經電生理在HD患者中的重要表現。

2.4 鑒別診斷HD臨床主要是局限性的改變，早期對日常生活及具體工作的相關影響不明顯，故上述病癥沒能引起患者的足夠重視，直到出現不同程度的肌肉無力伴萎縮，且多數臨床科室對該疾病認識不夠充分，所以容易誤診，基于這種情況，我們在臨床上要做好相關的鑒別診斷。

HD是以上肢部分肌肉萎縮、肌無力為主要臨床表現，合并頸椎局部異常導致神經功能障礙，故臨床上需要與頸椎或頸脊髓常見疾病，以及引起上肢肌肉萎縮的常見疾病進行鑒別診斷，主要包括頸椎病、 運動神經元病、脊髓空洞癥、脊髓內腫瘤、頸椎后縱韌帶骨化癥、上肢周圍神經卡壓性疾病等。 基于好發年齡、結合頸椎 MRI、 CT 等影像學檢查可以較好地將平山病與脊髓空洞癥、脊髓內腫瘤、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病進行臨床鑒別;采用神經電生理檢查可以較好地明確或排除上肢周圍神經卡壓性疾病。對于伴有不同程度上肢肌肉萎縮的頸椎病以及發病早期的MND，有時易于HD混淆，臨床鑒別需要從發病年齡、病程、病理改變，萎縮肌肉，感覺障礙等臨床表現、影像學和神經電生理檢查結果等多角度考慮[16]，還有肌無力、腱反射等表現，平山病前角細胞損害多局限在頸段，沒有錐體束征，為非進展性，預后好。臨床上需要與同時伴有上肢肌萎縮頸椎病及MND相鑒別[17](表1)。

表1 HD與同時伴上肢肌萎縮的頸椎病、MND的臨床鑒別要點

2.5 治療原則目前HD的臨床表現主要集中在局部，隨著時間的推移，患者的病情多數在5年后不再加重，而且在大多數學者看來HD不需要特殊的藥物治療，在康復和平時的護理中可以通過佩戴頸托，通過早期指導，如理療、功能鍛煉等可以收到良好效果[18]。再有不同學者，有更為積極的運用外科治療手段，在臨床上對HD患者進行上述治療后，同時運用頸部硬脊膜成形術式，還有脊髓松解術兩種術式相結合，來治療HD，并通過該手術治療，解除脊髓神經壓迫，可明顯緩解患者的臨床癥狀，迅速緩解患者近期及遠期功能障礙[19]。臨床上多數專科醫生認為該病是自限性的，可是臨床上如果能夠通過上述方法，早期明確臨床診斷，并給予佩戴合適的頸托，不僅可有效阻止該疾病的進展，而且對后期的神經功能的保留都是有所幫助的。患者通過佩戴頸托，規范的康復治療指導，癥狀可能得到一定的改善，但患者長期療效，還需要臨床隨訪結果進一步證實(表2)。目前HD的保守治療方法包括：長久佩戴合適頸托及應用神經營養藥物治療，對于目前神經營養藥物治療HD，尚缺乏相關臨床研究明確哪一種藥物、劑量及給藥途徑更為理想，但該治療方法在臨床上可作為臨床選擇的HD保守治療方式之一。

表2 平山病華山分型系統及臨床處理建議

2.6 評估方法在臨床上運用運動單位估數 (MUNE )的方法及常規針極肌電圖檢測等客觀技術，用來評估HD患者的病情及治療效果[20]，對比通常使用的評估神經功能量表等，這些技術評估方法更為客觀，可重復性操作，臨床反應性好，可信性也高，故在臨床應用也更多。