新型冠狀病毒肺炎臨床分型及CT表現分析

賀永斌，劉國利，翟麗麗，王大維，王 賀，曹洪順，孫 晶，趙春海，孫 鵬，劉紫暄，王 媛

(1.長春市中心醫院 a.醫學影像科;b.介入科,吉林 長春130051;2.長春市傳染病醫院 放射科;3.吉林大學第二醫院 a.體檢科；b.呼吸科)

自2019年12月起，我國湖北省武漢市出現新型冠狀病毒肺炎疫情，病情發展迅速，人群普遍易感，放射學診斷是新型冠狀病毒肺炎診治過程中的重要環節，普通X線對早期病變無法顯示而容易漏診，本文旨在探討CT在新型冠狀病毒性肺炎中的早期表現、分期及轉歸中的作用，為臨床早期正確診斷提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年1月19日到2020年2月15日，長春市傳染病醫院及長春市中心醫院共收治臨床確診病人44例。其中男24例，女20例。年齡10-87歲，平均年齡44歲。所有患者均在發病前14天內有武漢市或其周邊居住或旅行史，或有與新型冠狀病毒肺炎患者密切接觸史，部分呈聚集性發病史。臨床表現為不同程度的發熱、咳嗽、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀。均經實驗室核酸檢測陽性(RT-PCR法)。

1.2 方法

所有病人均采用菲利普公司生產的64層螺旋CT掃描，掃描范圍為胸廓入口至上腹部，仰臥位，頭先進，雙臂上舉，屏氣后掃描；球管電壓120 kV，電流250 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，所有圖像均常規1 mm層厚及層間距重建。Matrix512×512，FOV36 cm×36 cm-40 cm×40 cm。

2 結果

根據新型冠狀病毒感染的肺炎診斷標準(試行 第五版)[1]：新型冠狀病毒肺炎分四型，即輕型、普通型、重型和危重型。本組中輕型1例，無癥狀；普通型40例，臨床有咳嗽，白細胞正常，淋巴細胞正常或稍低；重型2例，表現為發熱、咳嗽、呼吸困難，白細胞低，淋巴細胞低，D-二聚體增高，CRP升高，靜息狀態下，血氧飽和度≤93%；危重型1例，以發熱、呼吸困難為主。

新型冠狀病毒肺炎不同臨床分型的影像學表現：輕型胸部CT多無異常發現；普通型表現為斑片狀磨玻璃影[2]，病灶多較局限，多累及雙肺，部分累積單肺，病灶多發生于下葉，部分累及上葉；重型及危重型新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT表現為雙肺多發生斑片狀，混合密度為主磨玻璃影，邊緣清晰或模糊，常累及中心及外周，以胸膜下區外帶為主，其內伴不同程度實變。根據病灶占據肺體積的百分比，普通型明顯低于重型及危重型，重型低于危重型。

針對不同類型新型冠狀病毒肺炎的CT表現，可分為四期[3]，即：早期，進展期，重癥期，轉歸期(恢復期)，不同分期CT表現不同。

2.1 早期病灶分布于胸膜下區或沿支氣管束分布，單發或多發局限性磨玻璃影，呈片狀或斑片狀，邊界不清。磨玻璃影內可見充氣支氣管征。增粗的血管穿行，局限性胸膜增厚，部分病灶可呈大片狀磨玻璃狀模糊影，其長軸與胸膜平行。病灶內可見細網格狀改變或呈鋪路石狀，少數病灶呈結節暈征改變。這時期，往往患者無癥狀，或癥狀輕微，并具有傳染性。本組病例中有4例為單發斑片狀磨玻璃影(圖1、2)，6例呈“鋪路石”征改變(圖2)，15例病灶內表現為血管增粗及充氣支氣管征(圖1)，其中一例為CT陰性而患者核酸陽性的病例。

2.2 進展期病灶較早期明顯增多，實變范圍明顯擴大，呈不同程度實變影(圖3、4)。實變病灶內支氣管充氣征更明顯，原有局限磨玻璃影范圍擴大融合，融合后病灶形態發生變化，呈大片狀模糊影，可不沿支氣管束分布。并可出現暈征、邊界不清、實變區及充氣支氣管征更顯著。病變逐漸由外周向中心推進。本組進展期病例有32例，其中18例患者入院后病灶逐漸擴大，之后緩慢吸收，14例病灶逐漸吸收。

2.3 重癥期隨著病變加重，病變迅速進展，雙肺彌漫性實變、密度不均、邊界模糊，可見支氣管充氣征，非實變區可見斑片狀磨玻璃影(圖5、6)，病變范圍逐漸擴大，雙肺大面積受累時呈“白肺”表現，支氣管充氣征更加明顯(圖5)并可見增粗血管影。可伴有雙側的胸膜增厚或伴有胸腔積液(圖5、6)。此期病人臨床癥狀進一步加重，呼吸困難加劇，并發呼吸衰竭。本組1例重癥病例具有“白肺”表現。

2.4 轉歸期或恢復期病人經過有效的臨床治療，病情進一步減輕，癥狀明顯好轉，進入恢復期，胸部CT顯示病灶范圍明顯縮小，病灶密度明顯減低，病灶數量明顯減少，部分磨玻璃影逐漸吸收或完全吸收，部分患者病變可呈纖維條索影或片條影(圖7、8)。實變部分逐漸消失。

圖1、2 早期患者，圖1雙肺下葉見片狀磨玻璃影，右肺下葉病灶可見充氣支氣管征及增粗血管走行。圖2示右肺下葉小片狀磨玻璃影，其內呈“鋪路石”征改變。圖3、4為同一病人：進展期病例，雙肺內見散在分布斑片狀磨玻璃影，部分相互融合，部分病灶內可見實變影。圖5、6：同一重癥期病人，雙肺散在分布大小不等片狀磨玻璃影，部分病灶內可見片狀實變影，以胸膜下為著，長軸與胸膜平行，病灶內可見增粗血管影及充氣支氣管征(箭頭)，其內呈“鋪路石”征，病人伴雙側胸腔積液(燕尾箭頭)。圖7、8，恢復期病例：圖7示雙肺下葉及左肺舌見條索影，其間散在斑片狀磨玻璃影；圖8示右肺下葉見條索及少許磨玻璃影。

3 討論

根據新型冠狀病毒肺炎的診斷標準，新型冠狀病毒肺炎的診斷主要依據流行病學、臨床癥狀、CT表現和核酸檢測，其中核酸檢測為確診此類疾病的金指標[4]。本病具有家族聚集性發病特點[5]。胸部CT是檢測新型冠狀病毒肺炎常規首選檢測方法，其敏感度高，在臨床表現方面，各種類型表現各異，輕型及普通型患者年齡相對較小，以青年居多。重型及危重癥型年齡要大于普通型,以老年人為主。可能是老年人免疫力低，多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，病毒更易損害免疫系統，引起肺泡損傷或炎性滲出，進一步出現呼吸衰竭。新型冠狀病毒肺炎患者臨床癥狀常以發熱為主，普通型患者以低熱為主，重型及危重型患者以高熱為主。這說明重型及危重型患者免疫系統受損嚴重，病人多出現呼吸困難及呼吸衰竭；實驗室檢查白細胞正常或偏低、淋巴細胞偏低，由于免疫力低，患者易合并細菌感染，實驗室檢測白細胞可升高。由于普通X線分辨率低，對早期病例容易漏診，因此常常應用CT來篩查，普通型患者CT多表現為散在分布斑片狀磨玻璃影，以胸膜下區為主。早期肺組織可表現為不同程度的肺泡損傷，所以CT表現為磨玻璃影，早期雙肺下葉為主。右下葉多于左下葉，可能與右下葉支氣管管腔較粗而短，病變更易進入有關。隨著病情發展，重型和危重型雙肺病灶增多，面積增大，磨玻璃病灶逐漸減少，實變增多，多呈斑片狀混合病灶，部分融合呈大片狀，伴隨著病情加重，部分患者出現胸腔積液。恢復期病灶逐漸吸收，范圍縮小，密度減低，數量減少，部分病變呈纖維條索影或片條影，實變部分逐漸消失。

CT檢查是診斷新型冠狀病毒肺炎的主要手段，能夠早期發現病變，觀察病變范圍，評價病變嚴重程度，了解新型冠狀肺炎各期影像表現，動態觀察病情變化，對疾病診治及判斷預后有重要價值。特別是制定出院標準有著重要的作用。同時，早期發現無癥狀患者，對于及時進行實驗室檢查及早期隔離，避免其他人接觸性感染及疫情的防控均具有重要的作用。因此，胸部CT掃描對患者的治療及整個疫情防控均具有重要的意義。