非診斷標準抗磷脂抗體的研究進展

宋 佳,孫淑艷

(吉林大學第一醫院 檢驗科,吉林 長春130021)

抗磷脂綜合征(APS)是系統性自身免疫性疾病，主要表現為血管栓塞和病態妊娠，伴有持續抗磷脂抗體陽性。抗磷脂抗體(aPL)是一類異質程度很高，主要以磷脂或磷脂結合蛋白為靶抗原的自身抗體，主要包括抗心磷脂抗體(aCL)，抗β2糖蛋白I抗體(β2GPI)，狼瘡抗凝物(LA)等。2006年悉尼修訂的實驗室標準中規定，至少在血漿中檢測到一種中到高滴度的aPL(LA,IgG或IgM型aCL,IgG或IgM型β2GPI)，2次或2次以上并且至少間隔12周。而在實際工作中常會遇到一些病人，臨床表現懷疑APS但LA，aCL和β2GPI持續陰性，而對于婦產科來說，早期治療是預防流產的關鍵，現有分類標準中的血清學標志物敏感性不足，亟待拓寬aPL譜。除診斷標準中提到的aPL，近些年還研究發現了多種新的抗磷脂抗體，這些抗體被稱為非診斷標準抗體，在診斷血清學陰性的APS患者中發揮著重要的作用，本文將對幾種非診斷標準抗磷脂抗體在臨床上的應用價值方面進行綜述。

1 抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原復合物抗體

凝血酶原(PT)是一種由肝臟合成的維生素K依賴性的凝血因子，能夠通過活化p38絲裂原激活蛋白酶途徑介導高凝狀態，與血栓形成密切相關，磷酯酰絲氨酸(PS)是一種帶負電荷的陰性磷脂，兩者可以結合形成復合物。Zhang SL等[1]對441例中國患者進行分組研究，在22.6%的血清學陰性APS患者中檢測到aPS/PT，并統計了各種aPL聯合診斷APS的預測能力，發現IgG/IgM型aPS/PT聯合LAC診斷APS的敏感性為52.7%，高于IgG/IgM型aCL與LAC聯合和IgG/IgM型β2GPI與LAC聯合兩種組合模式。進一步強調了IgG/IgM型aPS/PT提高傳統aPL組合對APS的診斷性能。Shi H等[2]也以中國人群為研究對象，其中186例為標準抗體陽性的APS患者(SP-APS)，48例為血清學陰性APS患者(SN-APS)，176例其它自身免疫性疾病患者作為對照，所有患者均接受標準抗體和aPS/PT檢測，SP-APS組和SN-APS組的IgG型和IgM型aPS/PT的陽性率均高于其它標準抗體，通過ROC曲線分析，SP-APS組中，IgG和IgM型aPS/PT聯合檢測靈敏度最高(86.0%)，且在SN-APS組中僅檢測到IgG和IgM型aPS/PT。由此可以看出，aPS/PT檢測可能有助于減少血清學陰性患者的數量，并且aPS/PT檢測不受抗凝治療的影響，特別是對于抽血時已經進行抗凝治療或抗凝史未知或不確定的患者，aPS/PT很有可能成為LA的替代指標，此外還證明了aPS/PT與產科并發癥密切相關。在第14屆國際抗磷脂抗體大會上，診斷工作組推薦使用aPS/PT，有助于評估血栓形成和APS診斷的風險[3]。

2 抗波形蛋白/心磷脂復合物抗體

近年來，為了發現新的潛在的aPL抗原靶點，通過蛋白質組學方法，對血清學陰性APS患者血清中的內皮細胞表面膜蛋白進行了分析，波形蛋白被確定為一種強免疫反應性自身抗原[4]。波形蛋白是一種普遍存在的細胞骨架中間絲蛋白，首先在系統性紅斑狼瘡患者中發現，并且與aCL的存在密切相關[5]。能活化白細胞和血小板，在體外誘導組織因子，P-選擇素和纖維蛋白原的表達，波形蛋白和心磷脂可以通過靜電作用結合形成免疫原性顆粒。最近已證明[4]，來自血清學陰性APS患者血清的IgG型抗波形蛋白/心磷脂復合物抗體(aVIM/aCL)，可誘導IRAK1磷酸化，隨后激活內皮細胞NF-κB。Ortona E等[4]觀察到不僅有很大比例(55%)的血清學陰性APS患者，幾乎所有APS患者(92%)中也都存在aVIM/aCL。波形蛋白可能是APS中aPL的新的抗原輔助因子，Conti F等[6]人的另一項研究中也顯示，在45.8%的血清學陰性APS患者和88%的aCL和β2GPI陽性患者中檢測到aVIM/aCL。這種抗體的檢測對于那些具有APS臨床特征而標準抗體持續陰性的患者具有重要意義，盡管這種抗體的敏感性很高。但并不是很特異，在43%的系統性紅斑狼瘡患者和17%的類風濕關節炎患者中也被檢測到。

3 抗β2糖蛋白I結構域I抗體

β2糖蛋白I結構域I(β2GPIDI)是β2GPI5個結構域(DI-DV)中主要致病的結構域，與晚期病態妊娠之間有顯著相關性。在天然的圓形或S形構象中，關鍵的DI表位不暴露。通過DV，β2GPI上帶正電荷的貼劑與陰離子磷脂表面結合經歷構象變化[7]。因此，DI-IV散開導致J形更加開放，在DI上暴露隱蔽的抗原決定簇G40-R43，并允許亞型的抗β2GPIDI自身抗體綁定[8-10]。DI上包含G40-R43的抗原決定簇在體外和體內均被證明具有致病性[11-15]。在最近的一項單中心研究中發現，針對β2GPI(結構域I)N端部分的IgG抗體與血栓形成高度相關，而針對β2GPI其它結構域的抗體則無相關性[14]。在Laat BD等[15]的多中心研究中也發現83% 具有抗β2GPIDIIgG抗體的患者有血栓形成病史，該研究也分析了APS定義的產科并發癥與抗β2GPIDIIgG抗體的相關性，證實與血栓形成一樣，抗β2GPIDI抗體與產科并發癥顯著相關，尤其是在妊娠10周后。Nakamura H等[16]研究發現，IgG型抗β2GPIDI抗體診斷APS的特異性高于IgG型aCL或IgG型抗β2GPI(分別為100%、93%和96%)。但其對APS診斷的敏感性與IgG型aCL或IgG型抗β2GPI相似(分別為61%、65%和63%)，與IgG型aCL和IgG型抗β2GPI相比，IgG型抗β2GPIDI抗體特異性好但敏感性并沒有提高。此外還證明了對于診斷APS，IgG型抗β2GPIDI抗體和IgG/IgM型aPS/PT進行聯合檢測將大大提高陽性預測值， 聯合檢測能夠在自身免疫性疾病隊列中識別出血栓形成高風險的APS患者。

4 抗膜聯蛋白A5抗體

5 抗磷脂酰乙醇胺抗體

磷脂酰乙醇胺(PE)是pH在2至7范圍內的中性磷脂，是膜的主要脂質成分，主要存在于線粒體中。PE分子沿內皮表面分布水平較高，膜外部暴露PE分子，使得抗體結合成為可能。PE可誘導被抗磷脂酰乙醇胺抗體(aPE)識別的激肽原發生特定的構象變化，結合激肽原結構域3的aPE和激肽原-PE 復合物自身抗體可增強凝血酶誘導的血小板聚集[20]。在產科APS患者中，aPE識別凝血因子Ⅺ和前激肽釋放酶，對激肽釋放酶-激肽系統造成破壞，這種破壞可能在早期妊娠丟失中起到了致病作用[21]。Hirmerova J等[22]研究發現在140例靜脈血栓栓塞患者中，非標準的aPL，只有aPE組的陽性率顯著高于對照組；在一項包括270例血栓性疾病患者和236例匹配對照者的多中心研究中，aPE是血栓形成優勢比最高的aPL。值得注意的是，40例aPE陽性患者中有63%的APS患者實驗室標準抗體檢測為陰性[23]。aPE在血清陰性APS患者中的價值值得探討，最近一項研究中，薄層層析免疫染色顯示58.3%的患者臨床癥狀提示APS，但常規的aPL檢測為“血清學陰性”，但在此類病例中有30.5%檢出了aPE[24]。雖然目前尚無強有力的證據建議納入aPE作為APS的標準，但不應忽視在“血清學陰性”病例中檢測aPE的重要性。

6 展望

“血清學陰性”APS(SN-APS)一詞的使用是一個有爭議的問題，但在APS疾病中越來越被認識到該亞群的存在。盡管這類患者進行常規aPL檢測，卻仍然遺漏了許多表現出APS典型臨床特征的患者，包括多次妊娠丟失和(或)血栓事件。對這部分患者的認識促進了對新的特異性標志物的不斷尋找，我們對五種非診斷標準抗磷脂抗體在臨床上的應用價值方面進行了探討，aANXA5與血栓事件和產科并發癥的相關性仍存在爭議，在APS患者中的應用還需要進一步研究。抗β2GPIDI抗體被證明與血栓形成和晚期病態妊娠相關，其特異性優于常規aPL但敏感性并沒有提高。相反，aVIM/aCL的敏感性很高，但不是很特異，研究表明aVIM/aCL和aPE作為APS的非診斷標準標志物雖具有潛在價值，但目前支持這些標志物的數據遠弱于 aPS/PT，可作為一種篩選指標[25]。aPS/PT與靜脈血栓和產科并發癥密切相關，Shi H等[2]人對中國APS患者進行研究，發現aPS/PT具有更高的診斷性能，在SP-APS組中 IgG和IgM型aPS/PT聯合檢測的靈敏度最高為86.0%，與SP-APS組中多種抗體的強反應性不同，在SN-APS組中僅能檢測到IgG和IgM aPS/PT，這說明aPS/PT檢測有助于減少血清學陰性患者的數量。并且檢測aPS/PT不受抗凝治療的影響，提示LA檢測無效時aPS/PT是有效選擇，而且aPS/PT是市售產品，已在最近的一項國際多中心研究中進行了評價，并接受了嚴格的FDA審查，在第14屆國際抗磷脂抗體大會上，診斷工作組已經推薦使用aPS/PT，有助于評估血栓形成和APS診斷[3]。綜上所述，aPS/PT可作為APS患者的一個有前景的標志物，傳統aPL結合aPS/PT同時檢測，可增加診斷的有效性，發現漏檢的APS病人。