專科護士主導的社區協同服務在椎體骨折患者中的實踐

顧海燕,崔佰紅,高紅

據統計，在我國約70%～80%的中老年骨折是因骨質疏松引起的，其中每年新發椎體骨折約有181萬[1]。當出現2～3個椎體骨折時，患者骨折危險性將增加20%[2]。由于骨質疏松性骨折的危害很大,患者各方面功能都有所下降,且疾病未完全康復,因而在出院后仍然有很高的健康照護需求。研究結果顯示, 骨質疏松性骨折患者對延續性護理實施的內容需求普遍較高,需求度平均約為78.1%[3-4]。延續性護理可以使護理人員經常與患者及家屬保持溝通和聯系, 向患者及家屬定期講解相關知識,還可以持續追蹤患者的動態信息,使患者在出院后仍能得到持續的健康衛生服務,從患者的心理、生理、社會需求著手,促進患者康復,降低經皮穿刺椎體成形術(PVP)患者再發骨折的概率，降低再住院率及醫療支出[5-6]。目前延續護理主要采用電話、家庭隨訪和即時通訊平臺，但傳統電話和家庭隨訪方式難以有效覆蓋患者[7]，即時通訊平臺對患者的生理條件及知識水平要求較高，對于年齡大或者文化水平較低的患者無法實施。隨著中國醫藥衛生體制改革的推進，社區已成為防控的主戰場，但限于社區衛生機構的護理水平，使得一些慢性病、老年患者在社區得不到優質的護理保健及康復治療。醫聯體建設是分級診療制度和建立優質高效衛生服務體系的重要內容，在擴大服務供給、滿足人民群眾健康需求方面發揮著越來越重要的作用。我院在2017年與南通市6家社區衛生服務中心簽訂合作協議,建立醫聯體。本研究以骨科專科護士為主導，依托醫聯體平臺,讓專業化護理服務延伸到社區和家庭，使骨質疏松性椎體骨折患者自我管理能力及生活質量提高，降低椎體骨折的再發生率,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年1月我院脊柱科收治骨質疏松性椎體骨折117例患者為研究對象。入選標準：①符合1994年WHO骨質疏松癥診斷標準，骨密度(BMD)測定T值≤-2.5 SD；②首次發生的非暴力性脆性骨折，病程<2周；③年齡58～89歲,首次發病; ④影像學檢查提示椎體壓縮小于1/2,且后壁完整者;⑤簽署知情同意書；⑥患者長期居住于與本院簽署協議的6家社區衛生服務中心周邊，能配合完成干預。排除標準：①繼發性骨質疏松癥；②應用影響骨代謝的藥物；③并存嚴重心、腦血管、肝腎疾病及腫瘤；④存在語言交流及理解障礙、認知障礙或精神疾病史；⑤干預期間失訪者。根據選取時間不同進行分組,2017年1～5月收治的患者為對照組(58例),2017年6月至2018年8月收治的患者為干預組(59例)。兩組性別、年齡、骨折病情、體重指數(BMI)、并存疾病比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究所用的所有方案和規劃均取得本院倫理委員會審批，和南通市6家社區衛生服務中心簽訂合作協議。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

對照組出院前由責任護士宣教骨質疏松性骨折的相關知識，包括日常生活中的飲食、運動、藥物、心理等方面，形式采取多媒體授課、模具示教、視頻宣教等。出院后7 d內由病區負責隨訪的護士電話隨訪，以后每個月電話隨訪1次，連續隨訪1年，隨訪時評估患者自我管理行為情況，并針對性指導其面臨的問題，提醒并要求患者按時進行復診。干預組在此基礎上實施以骨科專科護士為主導的社區協同服務。

1.2.1.1 建立社區協同服務小組 小組成員16名。護士長1名，負責小組工作的協調以及質量控制工作；骨科專科護士3名，6家社區衛生服務中心護士各2名，要求有5年以上工作經驗，并取得護師資格。每名專科護士負責2個社區衛生服務中心，和4名社區護士建立協同服務關系。

1.2.1.2 培訓社區護理人員 由骨科專科護士制定培訓計劃，計劃制定后交護士長審核，內容包括專科理論知識培訓和專科技能培訓。專科理論知識培訓內容包括骨質疏松的基礎知識、急慢性并發癥、骨質流失及再骨折的預防、健康教育策略等。專科技能培訓包括脊柱骨折常用支具佩戴、助行器使用、跌倒預防、患者生活質量及自理能力評估等。培訓計劃共40個課時，每個課時1 h，其中理論28個課時，技能12個課時。每個社區安排3名護理人員參加培訓，培訓采用集中式培訓的方式，地點為南通市第一人民醫院骨科示教室。培訓課程結束后，組織培訓理論知識及技能的考核，考核成績均大于80分為合格，合格者成為正式組員。若3名社區護士均通過考核，擇優錄取，選擇前2名護士作為社區聯絡護士。

1.2.1.3 患者出院前準備 針對骨質疏松性椎體骨折患者的個人特點來制定出院護理方案。骨科專科護士在患者出院前2 d對其進行全面評估，在和主治醫生、心理咨詢師、營養師、藥劑師、患者及其家屬溝通后，為其制定針對性較強的骨質疏松性椎體骨折患者出院護理方案。出院護理方案包括自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持4個方面，方案確定后交由醫生、護士長負責審核，審核通過后打印成冊，一份紙質版交給患者，一份電子版傳輸給社區護士。

1.2.1.4 暢通醫院和社區信息共享機制 在醫聯體內制定統一的雙向轉診標準,由本院信息科構建信息轉診模塊，在醫院信息管理HIS系統中加入轉診體系,雙向轉診模塊中包括出院患者檢驗、檢查單、診療過程、繼續治療的建議和注意事項，需要指導治療和康復的指導意見等，使專科護士與社區護理人員之間的信息共享。

1.2.1.5 專科護士主導的社區協同服務的實施 出院前24 h,專科護士通過患者入院時登記的住址，搜索其居住地所屬轄區，電話聯系患者所屬轄區的社區護士，經信息平臺將患者的出院康復計劃方案、電子健康信息檔案傳至相應社區護士工作站。專科護士在患者出院前填寫《社區衛生服務雙向轉診下轉單》，說明診療過程、繼續治療的建議和注意事項，及時將患者轉回社區衛生服務機構，并根據需要指導治療和康復。患者出院后，社區護士依照骨科專科護士給予的方案為患者實施為期12個月的護理服務。社區護士在患者出院1個月內，每周電話隨訪或家庭訪視1次。出院1個月后，每2周電話隨訪1次。隨訪內容包括患者癥狀、生命體征、生活方式指導、用藥情況、提醒下次復診時間等。每次及時將隨訪結果及存在問題通過平臺反饋給骨科專科護士，實施護理服務過程中遇到困惑，電話與骨科專科護士溝通，專科護士提供技術支持，在平臺做好記錄。專科護士再根據患者情況調整護理方案并傳回社區。社區護士根據專科護士調整后的護理方案，立即與患者取得聯系，將最新護理方案告知患者。當遇到專科護士無法解決的問題時，及時與護士長取得聯系，由護士長出面解決問題，必要時由護士長和專科護士共同進行家庭訪視，對骨折癥狀觀察及對再次發生骨折患者的干預措施進行監督，同時針對患者生存質量、自我管理、骨密度和防范骨折等護理干預措施進行強化教育， 評價社區護士隨訪的質量，持續質量改進。

1.2.2 評價方法 兩組均于出院12個月返院復查時進行評價。①生活質量：采用SF-36量表[8]評估，量表包括社會功能、物質生活、生理功能、心理功能4個方面，由8個維度構成,36個條目分相加為分量表得分,各維度得分合計為生活質量總分,得分越高說明生活質量越高。②自我管理能力：采用自我管理能力測定量表(ESCA)[9]評估，該量表根據Orem的自我護理理論設計,包括4個維度，分別為自我責任感、自我概念、健康知識水平及自我管理技能，共43個條目,采用5分制評分,總分0～172分,得分越高表明患者自我護理能力越強。③骨密度：采用美國Lunar公司生產的DPX-MD型雙能X骨密度分析儀在患者出院前及出院1年時進行骨密度篩查，比較兩組患者干預前后的骨密度。④再骨折的發生情況。將出院后1年的X線攝片檢查結果與出院前的結果進行對比，判定椎體是否有再骨折的發生。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組出院1年后生活質量評分比較 見表2。

2.2 兩組出院1年自我管理各維度得分和總分比較 見表3。

表2 兩組出院1年后生活質量評分比較 分，

表3 兩組出院1年自我管理各維度得分和總分比較 分，

2.3 兩組出院前和出院1年后椎體骨密度比較 見表4。

表4 兩組出院前和出院1年后椎體骨密度比較

2.4 兩組出院1年椎體再骨折發生率比較 對照組12例(20.69%)發生再骨折，干預組2例(3.39%)，兩組比較，χ2=8.310，P=0.004，差異有統計學意義。

3 討論

隨著社會的發展,我國老齡化現象日益加劇,老年骨質疏松的發病率也呈上升趨勢,該疾病會導致患者肢體活動受限、骨痛等癥狀,對生活質量具有嚴重的影響。患者由于年齡較大,對疾病缺乏正確的認識,出院后服藥依從性較差,健康知識掌握水平較低[10]。因此,在實際治療過程中,應該對老年骨質疏松患者實施護理干預,出院后的護理干預也是非常必要的。延續性護理是目前出院后采用較多的護理方法，但傳統的延續性護理可操作性差,缺乏系統性，過程無人監督，未能很好地使用社區護士，也不能充分發揮三甲醫院專科護士的作用。2015年,國家衛計委明確提出具有一定條件的醫院應當由特定專職或兼職人員為出院患者提供有針對性的延續性護理服務, 保證護理服務的專業性和連續性[11]。骨科專科護士為主導的社區協同服務，可以加深患者進一步認知,并對以往不良生活習慣予以改正,從而使其生活質量得以改善。

3.1 以骨科專科護士為主導的社區協同服務可提高骨質疏松性椎體骨折患者出院后自我管理能力和生活質量 研究發現，骨質疏松性骨折患者自身對骨質疏松認識相當缺乏，僅10.95%的患者對骨質疏松知識很了解[12]。約1/2的老年女性及約1/3的老年男性一生中至少發生一次骨質疏松性骨折[13]，老年患者因認知能力下降，其飲食、運動、服藥行為依從性普遍較低，李連華等[10]認為，認知能力下降是導致骨質疏松性椎體再骨折的危險因素。隨著醫療水平的不斷提高，我國病患的住院時間也在逐漸縮短，患者在住院期間沒有全面了解自身康復的方法，導致患者在出院以后出現恢復不良的現象。本研究通過社區護士為每位骨質疏松性椎體骨折患者開展為期12個月的專科護士主導的社區協同服務，對患者進行整體、全面的護理干預，讓其了解該疾病的病因，改善患者的不良情緒，根據患者跌倒的風險，采取預見性措施；通過用藥指導，提高患者服藥依從性。說明通過向骨質疏松性椎體骨折患者提供更系統、更專業的延續護理干預，能幫助患者建立自我管理意識，增強其自我管理能力，進一步提高生活質量。

3.2 以骨科專科護士為主導的社區協同服務可提高患者骨密度，降低再骨折發生率 隨著年齡的增加，人體的骨骼脆性增加，導致老年人很容易在輕度外力下發生骨質疏松性骨折。據統計，47.1%的再發骨折發生在術后半年內[11]，恢復時間明顯長于初次骨折患者，嚴重性更高[12]，給患者和社會都帶來了極大的損害。本研究通過信息平臺將醫院和社區緊密聯系在一起，使患者在出院后仍然能夠通過獲得專業化的骨質疏松相關知識，并及時解決存在的問題。使護士服務更系統、更全面、更專業且更具有針對性，使患者對骨質疏松和再骨折預防措施的配合性、依從性得到提升，從而使患者骨密度提高，減少椎體再骨折的發生。

3.3 以骨科專科護士為主導的社區協同服務有助于帶動社區衛生服務機構護理服務質量的提高 隨著醫療水平的不斷進步，社區在預防慢性疾病方面取得了明顯成效[14]。社區衛生服務機構是國內醫療有待發展的重要領域[15-16]，社區護士為醫院社區一體化服務延續的直接提供者，其技術水平、服務能力與延續護理取得的效果具有密切聯系。但大多數的社區護士有著較低的學歷，且技能、理論和綜合水平均較低，為患者開展延續護理水平缺乏，對于骨質疏松癥及骨質疏松性骨折的認知也是存在不足。骨科專科護士在骨科護理領域內具有較高理論和實踐水平，在實施協同服務前，采用對社區護士進行專業培訓，能夠將社區護理人員對骨質疏松性椎體骨折患者的護理能力提升。既可積極發揮大型醫院技術及人才的作用，還能結合社區醫療具有的便利性及可及性特征，使優質醫療下沉社區，讓患者在社區能得到專業化、個體化、規范化的連續指導,提高患者對社區護士、醫院的信任度及滿意度，使患者在社區可切實享受與三級醫院相同的護理服務質量。

4 小結

以骨科專科護士為主導的社區協同服務，有效整合專科護士的功能及社區需求，提升社區衛生服務機構護理的綜合服務質量，為患者帶來福音。筆者認為，專科護士主導的社區服務模式具有較大的可行性，應大力推廣這種管理模式為未來慢性疾病的管理奠定良好的基礎。未來可以在更多病種、更大樣本患者中開展醫聯體延續護理，進而論證其可靠性及有效性。