肺部子宮內膜異位癥誤診分析

肖繼偉，王曉燕，萬鈺磊

子宮內膜異位癥(endometriosis， EM)常見于卵巢[1-2]，其次為子宮直腸窩，表現為異位部位出現包塊、疼痛、出血等癥狀，且與患者月經周期密切相關[3]。肺部子宮內膜異位癥(pulmonary endometriosis， PEM)較為少見。本文收集我院2006年3月—2018年12月收治的以不同程度胸痛、咯血為主要癥狀，經糖皮質激素治療好轉或經胸腔鏡手術治愈的32例PEM患者，首診誤診26例，誤診率81%，結合相關文獻回顧性分析其影像學特征并總結誤診原因，以提高影像科醫師對本病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例女性，均未絕經，年齡28～43歲，平均35.7歲；孕1～5，產0～2，流產或清宮史0～5次；病程6個月～3年；均無基礎疾病，否認結核病史及接觸史，無粉塵密切接觸史。

1.2 臨床表現 本組以經期出現胸痛為主要癥狀，其中12例伴有發熱，4例出現明顯咯血，1例癥狀較重者出現胸悶氣促、呼吸困難；14例有較為明確的痛經史，其中6例有明確的肺外EM病史。血常規示20例白細胞計數升高[(11.8～14.3)×109/L]，肺功能檢查示8例肺活量減低(1.5～2.8 L)；結核菌素純蛋白衍生物試驗或痰涂片抗酸染色均陰性，2例癌胚抗原不高(5.5、4.6 μg/L)。

1.3 誤診疾病

1.3.1 肺結核：12例發熱者臨床癥狀以胸痛胸悶為主，外院門診首診為肺部感染并予對癥支持治療，來我院治療前常規CT檢查發現肺部病灶，治療后患者癥狀減輕，但復查CT病灶較前變化不明顯，遂以肺結核留院治療，患者癥狀明顯減輕或得到控制，但多次復查CT肺部病灶仍未能完全消除。其中病情較重者7例在我院呼吸內科行胸腔鏡探查，后轉胸心外科切除病變肺組織并送活檢得以確診，誤診時間7 d～1個月；另5例病情較輕者，在我院內科行對癥支持治療，多次出現病情反復，臨床結合病情隨月經周期性改變考慮PEM，行促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療明顯有效，確診為PEM，誤診時間2～4個月。

1.3.2 肺部感染：10例均有不同程度的咳嗽、咳痰，伴輕微胸痛及胸悶癥狀，我院門診或外院均首診肺部感染予積極抗感染治療，其中5例聯合糖皮質激素治療病情明顯好轉，且治療前后CT檢查對比病灶明顯減少或消失，但28～35 d后即下一次月經來潮時患者又出現上述癥狀或胸部不適，來院復查CT發現肺部又出現之前類似病灶或病灶增多，門診遂以肺部反復感染收入院，結合患者發病時間與月經周期高度一致考慮PEM，誤診時間28～35 d。

1.3.3 肺部腫瘤：4例出現明顯咯血癥狀，2例近1個月內發作，咯血量不多，門診CT檢查發現肺部斑片狀或團狀致密影，其中1例伴肺大皰并囊內積液，予常規抗感染及對癥支持治療，治療后病灶明顯縮小，肺大皰內積液吸收，患者癥狀明顯減輕，但1個月后復查CT發現肺部原病灶又增大，肺大皰內又出現積液；另2例癥狀較重者，咯血時間較長，1例CT檢查發現肺部結節影，咯血3個月，1例伴有胸腔積液，咯血8個月。我院門診結合咯血病史，考慮此4例為肺部腫瘤并收治入院，在胸心外科行胸腔鏡手術后確診，誤診時間2～3個月。

1.4 確診及治療

1.4.1 確診方法：本組11例病情較重者經胸腔鏡手術活檢確診PEM，另21例病情較輕者經糖皮質激素治療有效，結合患者肺部病變隨月經周期性改變特征，修正診斷為PEM。

1.4.2 治療及預后：本組均行GnRH-a治療，其中21例癥狀較輕者效果明確，治療療程至少6個月，最長9個月，每月治療后復查肺部CT發現病灶較最初變化明顯，直至消失，臨床癥狀也明顯好轉，療程結束后遵照醫囑每月復查肺部CT，持續3個月，均未發現肺部病灶復發，預后良好；11例病情較重者，行GnRH-a治療縮小肺部病灶范圍或控制肺部及胸腔出血，緩解臨床癥狀后行胸腔鏡手術切除病灶所在肺葉或肺段，術后每月復查肺部CT，持續3～6個月，均未發現肺部新生病灶，預后較好。

2 結果

2.1 影像學檢查 所有患者均行CT掃查，其中病灶累及雙肺12例，雙肺可見彌漫分布的斑片狀致密影，大小范圍不一，邊界不清，與周邊正常肺組織分界模糊，局部呈磨玻璃征(圖1a)。病變位于右側11例，8例呈散在分布的片狀致密影及磨玻璃樣改變，病變部位肺葉或肺段的透亮度減低；1例呈楔形致密影，寬基底貼近胸膜，尖端沿支氣管走形指向肺門，可見支氣管征(圖1b)；1例肺段受累明顯膨脹不良，縱隔窗可見大片致密影，但支氣管仍可見，無明顯截斷征象，病灶與周圍胸膜粘連，伴同側胸腔積液(圖1c)；1例可見肺大皰形成，囊壁菲薄，內可見明顯的氣液分層征象(圖1d、1e)。病灶累及左側9例，8例肺葉或肺段內見密度增高影，呈散在或彌漫性分布，邊界不清，亦可見磨玻璃征；1例呈結節樣致密影，邊界尚可，肺窗未見明顯毛刺征，僅見周圍肺紋理增多，縱隔窗病變密度較均一，未見明顯鈣化及占位效應，鄰近胸膜無明顯牽拉征象(圖1f、1g)。

圖1 肺部子宮內膜異位癥患者CT檢查所示
1a.女，33歲,肺窗顯示雙肺野散在分布的磨玻璃征;1b.女，38歲,肺窗顯示右肺致密影、可見支氣管征；1c.女，40歲,縱隔窗顯示右下肺斑片影、周圍胸膜增厚并胸腔積液；1d、1e.女，43歲，右側肺大皰形成，囊壁菲薄，內可見明顯氣液分層征象(1d：肺窗、1e：縱隔窗)；1f、1g.女，40歲，左下肺結節樣致密影，邊界可，周邊未見明顯毛刺征，密度較均一，未見明顯鈣化及占位效應(1f：肺窗、1g：縱隔窗)

2.2 病理學檢查 手術切開剖面可見病灶內流質及大量脫落物溢出，周邊細支氣管均有不同程度的堵塞；病理鏡下可見大量胞漿豐富、呈片狀排列的多邊形細胞，多見腺上皮單層柱狀細胞并腺樣結構，部分呈扁平狀，局部呈蛻膜樣改變，周邊可見出血，結合臨床考慮PEM。見圖2。

圖2 肺部子宮內膜異位癥患者病理檢查所示
女，33歲，見大量胞漿豐富、呈片狀排列的腺上皮單層柱狀細胞(HE×100)

3 討論

3.1 臨床特點

3.1.1 疾病概述：EM常見于生育期婦女[4]，是指與宮腔內子宮內膜組織學改變相同的內膜組織出現在宮腔以外部位，同樣受卵巢激素的調控，并出現周期性增殖及分泌改變，最終脫落出血[5]。本病臨床癥狀主要以內膜異位部位出血和疼痛為主，發病部位主要位于盆腔，最常見于卵巢、子宮直腸窩、直腸陰道隔等，雖為良性病變，卻有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠處轉移能力[6]。

3.1.2 病理特征：PEM較為少見，病理變化與宮腔內膜變化一致，當激素水平升高時異位的內膜增厚，激素水平下降時內膜脫落出血。PEM發病機制尚不明確，有體腔上皮化生學說、移植學說等[7]，但均不能完全解釋其形成的原因，可能是多種因素共同作用的結果[8]。多次妊娠或流產是本病的重要致病因素，本組多數病例即是如此。本病臨床表現多以胸痛、咯血為主，本組病例亦是如此，當病變部位局限于肺葉或肺段支氣管時，病灶脫落組織及血凝塊可及時排出；當病灶范圍擴大，侵及細支氣管時，脫落組織或血凝塊極易堵塞細小氣道，患者咯血雖減少，但病情并未減輕[9]；若病灶導致肺泡破裂，隨著病程進展，破裂的肺泡逐漸融合形成肺大皰，并導致鄰近胸膜增厚、粘連，當肺泡破裂入胸腔時，導致氣胸及胸腔積液[10]，在病情進展期可形成血胸[11]。值得注意的是，以上各類病理改變可單獨存在，也可同時并發，本組雖僅有4例咯血患者，但手術的11例病例術中及術后提示，本病的出血程度、細支氣管堵塞情況、胸腔積液或血胸量的多少與臨床癥狀并無明確相關性，即臨床癥狀并不能完全反映患者病情的嚴重程度，這也導致本病臨床癥狀更為多樣，缺乏特異性。

3.1.3 CT影像學表現：同PEM臨床表現一樣，其CT征象也呈多樣性，同樣缺乏特異性，且與病理進程密切相關。當病變部位脫落物及出血使得氣道狹窄、通氣不暢，病灶周圍出現炎性反應時，CT檢查可見斑片狀致密影，肺野的透亮度明顯減低，呈局限性磨玻璃征[12]，常彌漫性分布，無特發的肺葉或肺段，本組28例可見此征象；當病程進一步發展，病灶擴大累及小支氣管時，極易導致局部支氣管堵塞，CT檢查可見大片狀致密影[13]，沿肺段或肺葉分布，寬基底呈楔形貼近胸膜，尖端指向肺門，隨著堵塞物排除，CT檢查可見支氣管征[14]，本文1例可見此征象；若病變范圍進一步擴大，近端肺葉支氣管及遠端細支氣管甚至終末細支氣管受累，脫落物過多，加之出血形成凝血塊極易堵塞氣道，導致肺葉膨脹不良[15]，CT檢查表現為大片狀實變影，鄰近的胸膜增厚，當肺泡破裂進入胸腔時可伴有胸腔積液[16]，本文1例可見此征象；當損毀的肺泡相互融合，形成肺大皰，脫落物及出血常聚集于囊皰內，CT檢查可見囊皰內氣液平面[17]，本組1例即是如此；若肺泡塌陷，脫落物不易排出，隨著病程的進展病灶聚集呈團狀，并逐漸增大，CT檢查可顯示肺內界限清楚的結節影，周圍無毛刺證[18]，本文1例肺部CT檢查示病灶呈結節樣改變。需注意的是，因患者激素水平不同，上述征象可單一存在，亦可同時出現。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 肺部炎性病變：肺部炎性病變與月經周期無關，抗感染治療后癥狀多可緩解，治療前后CT片病灶變化較大；而PEM抗感染治療效果常不明顯，雖然抗感染治療后CT片顯示病變稍好轉，但是僅緩解了炎性滲出，原發病灶變化不大，而在經期和經后復查CT發現肺部病灶變化較大[19]。二者鑒別要點為PEM抗感染治療無效，且癥狀與月經周期密切相關，本組10例誤診為肺部感染患者即是如此。

3.2.2 肺結核：肺結核患者常伴有結核病史或密切接觸史等，結核菌素純蛋白衍生物試驗或痰涂片抗酸染色陽性，CT表現為呈段或小葉狀分布的不均勻密度灶，可見不規則結節影，伴縱隔淋巴結增大及氣胸，可有低熱、盜汗等癥狀；PEM患者經前期體溫升高，肺部病灶難愈、反復。二者初診極易混淆，但肺結核無論臨床癥狀還是CT表現均無周期性變化，本組12例誤診肺結核者即是如此。

3.2.3 肺部腫瘤：肺部腫瘤患者常伴有惡病質，CT多表現為肺部實質性腫塊，邊界不清，常伴有毛刺征，腫塊內部回聲不均勻，較大者可有壞死，鄰近支氣管受壓、被推擠或堵塞呈截斷征，當伴炎癥、胸腔積液等時CT表現不典型，患者反復咯血，且咯血等癥狀無周期性改變，本文4例誤診肺部腫瘤者即是如此。因此PEM需排他性診斷，與其他病變的鑒別主要依靠患者臨床癥狀及影像學表現與月經周期是否有相關性，通過多次肺部CT檢查，特別是月經前、后的對比，對本病的鑒別有重要意義，且糖皮質激素治療有效，不難做出診斷[20]。

3.3 誤診分析 ①臨床表現及影像學征象無特異性：PEM無典型臨床癥狀，多表現為胸悶、胸痛，嚴重者伴咯血，往往在月經期較為明顯，若患者無內膜異位癥病史或表述不清，首診醫師極難想到本病的可能；而本病的CT征象呈多樣性，包括磨玻璃征、肺結節或腫塊、肺大皰、氣胸、胸腔積液或積血等，影像科醫師往往盲從首診醫師的診斷，本組26例誤診即是如此。②未緊密聯系臨床并認真鑒別影像學表現：本組誤診病例均連續兩個月或多月復查CT，且復查時間多在癥狀加重的月經期，但這一重要信息并未引起臨床及影像科醫師的重視，12例誤診為肺結核、10例誤診為肺部感染，經對應治療后癥狀減輕或好轉，分析原因可能是治療后炎性反應減輕或消失，或是經治療3～5 d后患者月經期結束或鄰近末期，臨床治療看似好轉，但病灶并未清除，只是暫時緩解造成的假象；而另4例有明確咯血者，同樣也是因未結合患者咯血癥狀與月經周期性變化有關的明確病史，從而導致誤診，且1例呈結節狀病變患者，其病灶邊界清楚，密度均勻，周邊無毛刺狀，這些征象均與惡性肺部結節不同。③影像科醫師對本病認識不足：本病少見，影像科醫師遇及機會較少，本組收集的最早病例要追溯至十幾年前，故影像科醫師對其癥狀周期性改變特征認識不足，致診斷困難。

3.4 防范誤診措施 本組首診6例CT診斷準確，主要依賴于明確的患者痛經史及周期性胸痛、咳嗽等臨床癥狀和其他部位EM病史。因此，本病首診明確診斷存在困難，我們認為，當CT檢查首次發現肺部磨玻璃征、肺部結節、肺大皰、氣胸、胸腔積液或積血等時，應向患者強調復診的重要性，特別是在連續兩個及以上生理周期前后復查，臨床癥狀隨月經周期性改變的特征對本病具有重要的鑒別診斷意義。本組首診誤診26例，復查CT仍誤診，說明CT醫師對本病認識不足，提示影像科醫師應加強本病相關知識的學習，盡管首診存在困難，但在復診時應結合患者癥狀與生理周期密切相關的特征，診斷時應想到本病的可能，給予臨床更多的提示。

3.5 治療及預后 本組11例病情較重者經胸腔鏡手術治療，術前均行GnRH-a治療以控制癥狀或縮小病灶，手術均達到治療效果，術后每月復查CT，持續3～6個月，均未發現肺部新生病灶，預后良好。另21例癥狀較輕者采取內科GnRH-a保守治療，10例療程6個月、2例7個月、4例8個月、5例9個月，首次住院治療時間均在7 d以上，最長12 d，此后每月住院3～7 d以復查CT有無病灶復發，治療效果均良好，療程結束后均每月復查肺部CT，持續3個月，均未發現肺部病灶復發，預后良好。

綜上，PEM的CT表現具有多樣性，且與患者生理周期密切相關，多個月經周期的影像學復診，并結合癥狀隨患者月經周期性改變特征，能給予臨床更多的提示，無需病理學檢查即可確診[21]。