藥物性肝損傷不同時間臨床分型與病理損傷分型關聯性分析

郭立杰，王 超，伍彥輝，張海叢，杜 婧，葉立紅

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury， DILI)的靶細胞主要是肝細胞、膽管上皮細胞及肝竇和肝內靜脈系統的血管內皮細胞，損傷模式復雜多樣[1-2]。目前DILI的臨床分型多按照國際醫學組織理事會制訂的分型標準進行劃分，即通過生化指標計算R值將DILI分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型和混合型。但DILI的臨床分型隨著疾病的進展可發生變化[3]，然而目前臨床普遍以初次就診時生化指標計算R值進行分型，不能代表整個疾病發病特點。DILI哪個時間節點的R值分型與病理損傷分型一致性最好，目前相關研究尚少。故本研究選取DILI患者3個時間節點的生化指標計算R值和新R值進行臨床分型，對6個R值臨床分型與病理損傷分型的關聯性進行分析，以期為臨床快速準確確定患者肝臟損傷類型提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年1月我院確診且經過肝穿刺病理檢查證實的DILI患者178例，其中男74例，女104例；年齡3～72(48.67±14.38)歲。納入標準：①均符合DILI診斷標準[1]；②患者巨細胞病毒、EB病毒、皰疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及柯薩奇病毒檢測均為陰性。排除標準：①用藥資料記錄不全患者；②合并甲、乙、丙、丁、戊型肝炎及酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎患者。

1.2 肝穿刺活組織病理學檢查[4]所有入選患者均無肝穿刺禁忌證，在超聲引導下，使用Bard活組織病理檢查槍及18 G活組織病理檢查針進行穿刺，要求肝組織樣本長度>1.2 cm，至少包含6個可供評價的匯管區；肝組織標本常規用4%甲醛液固定、石蠟包埋、切片，顯微鏡下觀察炎癥、纖維化程度及病變特點，同時行免疫組織化學檢查再次排除乙、丙型病毒性肝病。所有入選患者均由資深病理學專家獨立完成病理診斷。

1.3 DILI臨床和病理損傷分型

1.3.1 臨床分型標準：采用國際醫學組織理事會建立并修訂的DILI分型標準[5]進行臨床分型：①肝細胞損傷型：丙氨酸轉氨酶(ALT)≥3倍正常值上限(ULN)，且R值≥5；②膽汁淤積型：堿性磷酸酶(ALP)≥2 ULN，且R值≤2；③混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2

1.3.2 病理損傷分型標準[6]：肝內膽汁淤積病理表現：肝細胞呈羽毛狀變性，伴毛細膽管擴張，膽栓形成；嚴重時以擴張含膽栓的毛細膽管為中心，肝細胞呈腺泡樣排列，形成膽汁花環，門管區小葉間膽管膽汁淤積伴膽栓形成。肝細胞損傷的病理表現：肝細胞變性、壞死和細胞凋亡，界面性肝炎，小葉炎癥，嗜酸粒細胞和中性粒細胞浸潤，點灶狀壞死甚至橋接壞死，肝細胞玫瑰花結形成，小葉紊亂等。肝組織學改變僅有肝細胞損傷表現為肝細胞損傷型，僅有膽汁淤積表現為膽汁淤積型，二者均有為混合型。

1.4 觀察指標 收集所有入選患者首次發病時生化指標、疾病進程中生化指標峰值及肝臟穿刺3 d內的生化指標分別用于計算R值和新R值進行臨床分型。“2015年藥物性肝損傷診治指南”[1]再次強調了新R值，與R值不同新R值取ALT或天冬氨酸轉氨酶(AST)二者中的高值進行計算。3個時間點R值分別用R0、R1、R2表示，新R值分別用新R0、新R1、新R2表示。血生化指標包括ALT、AST、總膽紅素(TBIL)、ALP、γ谷氨酰轉移酶(GGT)，應用OlympusAU5400全自動生物化學分析儀檢測。

2 結果

2.1 引起DILI的可疑藥物 可疑藥物包括中藥81例，西藥71例，中西藥聯合用藥26例。使用中藥引起肝損傷患者的主要原患疾病及可疑藥物為骨關節疾病19例(骨康膠囊、丹鹿通督片、骨克寧)，保健調理14例(靈芝孢子粉、杞菊地黃丸)，消化系統疾病14例(中藥湯劑)；使用西藥引起肝損傷患者的主要原患疾病及可疑藥物為發熱21例(對乙酰氨基酚、布洛芬、尼美舒利)，心腦血管疾病13例(尼群地平、硝苯地平、吲達帕胺)，感染性疾病8例(阿莫西林、頭孢米諾、甲硝唑)；使用中西藥聯合用藥引起肝損傷患者的主要原患疾病及可疑藥物為胃炎7例(胃康靈+香砂養胃丸+溫胃活絡丸+猴頭王膠囊+舒肝健胃丸+奧美拉唑、膽寧平+奧美拉唑)，上呼吸道感染6例(小兒咳喘口服液+小兒氨酚那敏顆粒+頭孢克肟、頭孢曲松+清開靈+利巴韋林)，骨關節疾病5例(骨康寧+氨酚烷胺+頭孢克肟、雷公藤總苷+雙醋瑞因+依托考昔)。

2.2 178例臨床分型 178例肝組織活檢顯示：肝細胞損傷型122例(68.54%)，膽汁淤積型9例(5.06%)，混合型47例(26.40%)。178例按照3個時間點6個R值進行臨床分型見表1。

表1 藥物性肝損傷178例按照6個R值進行臨床分型情況[例(%)]

注：R0、R1、R2分別表示首次發病時、疾病進程中生化指標峰值及肝臟穿刺3 d內的R值

2.3 不同時間點R值臨床分型與肝病理損傷分型的一致性分析 178例6個R值臨床分型與肝病理損傷分型一致性檢驗κ值均<0.40，說明R值分型和新R值分型的一致性較差，其中以新R2值分型一致性最差，以新R1值分型一致性最佳。見表2。以導致DILI的藥物進行亞組分析顯示，以西藥組新R1值分型與肝病理損傷分型一致性最高，中藥組新R2值分型與肝病理損傷分型一致性最差。見表3。

表2 藥物性肝損傷178例不同時期R值分型與肝病理損傷分型一致性分析

注：R0、R1、R2分別表示首次發病時、疾病進程中生化指標峰值及肝臟穿刺3 d內的R值

表3 不同藥物致藥物性肝損傷178例不同時期R值分型與肝病理損傷分型一致性分析

注：R0、R1、R2分別表示首次發病時、疾病進程中生化指標峰值及肝臟穿刺3 d內的R值

2.4 不同藥物致DILI患者R值臨床分型情況 以導致DILI的可疑藥物進行亞組分析，以西藥組R1臨床分型與肝病理損傷分型一致性最高，中藥組R2及新R2臨床分型與肝病理損傷分型一致性最差。見表4。

2.5 178例R0值臨床分型與肝病理損傷分型比較 178例R0值臨床分型與肝病理損傷分型比較差異有統計學意義(P<0.05)。二者肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型一致的例數分別為95例、3例、8例，占對應病理損傷分型例數的百分比為77.87%、33.33%、17.02%。以肝細胞損傷型一致率最高，以混合型一致率最低。見表5。

表4 不同藥物致藥物性肝損傷178例R值臨床分型情況[例(%)]

注：R0、R1、R2分別表示首次發病時、疾病進程中生化指標峰值及肝臟穿刺3 d內的R值

表5 藥物性肝損傷178例R0值臨床分型與肝病理損傷分型比較(例)

注：R0為首次發病時的R值

2.6 以肝病理損傷分型的178例首診時生化指標比較 178例以肝病理損傷分型，3型患者總體ALT、AST比較差異無統計學意義(P>0.05)，TBIL、GGT、ALP比較差異有統計學意義(P<0.01)，且肝細胞損傷型患者TBIL、GGT、ALP均低于膽汁淤積型和混合型患者(P<0.05或P<0.01)，但膽汁淤積型、混合型患者TBIL、GGT、ALP比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 以肝病理損傷分型的藥物性肝損傷178例首診時生化指標比較[中位數(P25，P75)]

注：肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型分別用A、B、C表示；AST為天冬氨酸轉氨酶，TBIL為總膽紅素，ALP為堿性磷酸酶，GGT為γ谷氨酰轉移酶

2.7 以R0臨床分型的178例首診時生化指標比較 178例以R0臨床分型，3型患者總體ALT、AST、TBIL、GGT、ALP比較差異均有統計學意義(P<0.01)。膽汁淤積型和混合型患者TBIL、肝細胞損傷型和混合型患者GGT比較差異均無統計學意義(P>0.05)，余指標3型患者間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表7。

表7 以R0臨床分型的藥物性肝損傷178例首診時生化指標比較[中位數(P25，P75)]

注：肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型分別用A、B、C表示；ALT為丙氨酸轉氨酶，AST為天冬氨酸轉氨酶，TBIL為總膽紅素，ALP為堿性磷酸酶，GGT為γ谷氨酰轉移酶，R0為首次發病時的R值

3 討論

目前，藥物已成為繼病毒、酒精引起肝損傷的又一重要因素。已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性,涉及種類較多[7-9]。目前，DILI臨床分型多按照國際醫學組織理事會制訂的分型標準進行劃分，即經ALT和ALP計算R值分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型和混合型3型。但臨床實踐中，不同病程患者肝功能生化指標計算所得R值不同，造成臨床分型變化，從而導致臨床分型容易出現混亂。根據何時的生化指標進行臨床分型更能反映肝臟病理損傷情況，尚有待進一步研究。正是基于上述考慮，本文通過選取3個時間點(首次發病時、疾病進程中生化指標峰值、肝穿刺3 d內)ALT、ALP分別計算R值進行臨床分型，分析不同時間點的臨床分型與病理損傷分型的關聯性，結果顯示：R0、新R0、R1、新R1、R2、新R2分型與病理損傷分型的κ值分別為0.115、0.122、0.141、0.151、0.078、0.077，均<0．40，故認為二者分型的一致性較差，此結果與馮金輝和李金強[10]報道一致，低于楊瑞園和趙新顏[11]報道的73.1%。本研究還顯示：178例R0值臨床分型與肝病理損傷分型比較差異有統計學意義，其中以肝細胞損傷型一致率最高，以混合型一致率最低。一部分混合型患者，由于肝細胞損傷嚴重，ALT顯著升高，使得R值>5，進行臨床分型時容易列入肝細胞損傷型，這也是造成臨床分型與病理損傷分型一致性差的原因之一。本文進一步以導致DILI的可疑藥物進行亞組分析，結果顯示：西藥組R1臨床分型與肝病理損傷分型一致性最高，中藥組R2及新R2臨床分型與肝病理損傷分型一致性最差。

目前國際DILI采用的R值臨床分型標準只與ALT和ALP兩個指標有關，而與AST、TBIL及GGT等無關，從而導致臨床分型易出現混亂。我們在據目前通用的R0分型標準對入選患者進行分型后，再分別對3型患者ALT、AST、ALP、TBIL、GGT水平進行分析，結果顯示3型患者總體ALT、AST、ALP、TBIL、GGT比較差異有統計學意義；而以肝病理損傷分型后，3型患者總體ALT、AST比較差異無統計學意義，總體ALP、TBIL、GGT比較差異有統計學意義。隨病程進展，R值臨床分型會發生變化，肝細胞損傷型會“演變”為混合型或膽汁淤積型，膽汁淤積型和混合型比例越來越高。本文通過選取3個時間點的ALT、ALP值(首次發病時、疾病進程中生化指標峰值、肝穿刺3 d內)分別計算新R值進行臨床分型，并對新R值分型與R值分型進行比較，比較二者與病理損傷分型的一致性，結果顯示：3個時間點新R值分型與病理損傷分型的一致率均優于R值分型，但差異無統計學意義,因此在臨床應用中新R值分型是否優于R值分型還有待進一步研究。

DILI損傷模式復雜，病理變化幾乎涵蓋肝臟病理改變的全部范疇，臨床分型時僅依據ALT、ALP尚不能完全反映真實的肝損傷情況[11]。本研究提示，結合DILI患者臨床表現、用藥史和肝功能生化指標進行肝組織病理學檢查，有助于準確描述肝損傷的類型和程度，對于明確診斷、評估預后至關重要。