左甲狀腺素治療妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的效果觀察及對妊娠結局的影響

何 昆，劉利紅，鄭莉霞

甲狀腺功能減退癥(甲減)是因機體內甲狀腺激素分泌或生物效能不足造成機體代謝功能降低的內分泌疾病，是妊娠期常見合并癥[1]。部分甲減患者癥狀較輕微或無特異性或未出現，但檢測血清促甲狀腺激素(TSH)輕度升高，血清甲狀腺激素正常，稱為亞臨床甲減(亞甲減)[2]。研究表明，3%～6%的孕婦妊娠期會出現亞甲減[3]。妊娠期亞甲減是由多種原因導致甲狀腺激素分泌功能降低，引起TSH升高的一種內分泌疾病[4]。研究證實，雖然妊娠期亞甲減臨床癥狀并不明顯，但是會損傷孕婦的身體健康，還易使胎兒神經系統發生不可逆性障礙，影響胎兒生長發育和智力水平，并可使妊娠高血壓、早產、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫、低體質量兒等妊娠并發癥和妊娠不良結局發生率顯著升高[5]。有研究顯示，左甲狀腺素可有效調節體內TSH水平、維持甲狀腺正常功能，臨床常用于甲狀腺激素替代治療[6]。本研究選取我院2017年4月—2018年7月收治的妊娠期亞甲減孕婦107例為研究對象，在觀察左甲狀腺素改善機體甲狀腺功能的基礎上，進一步探討其對妊娠結局的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準：①符合亞甲減診斷標準[7]；②單胎妊娠；③孕周≤12周；④甲狀腺過氧化物酶抗體陰性；⑤患者及其家屬知情同意。

1.1.2 排除標準：①雙胎、多胎妊娠者；②合并糖尿病者；③伴精神疾病者；④伴嚴重肝、腎、心、腦等臟器功能障礙者；⑤孕前即患甲狀腺疾病者；⑥伴自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴重感染性疾病者。

1.2 對象及分組 選取本院收治的符合上述納入及排除標準的妊娠期亞甲減孕婦107例，年齡23～38(26.01±2.83)歲；孕周5～12(8.02±2.69)周；體質量指數19～30(25.64±4.53)kg/m2；初產婦75例，經產婦32例；孕次1～3(2.11±0.34)次；流產次數0～2(1.3±0.3)次。107例根據治療方法的不同分為觀察組56例和對照組51例。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.3 治療方法 對照組予常規處理、飲食指導、均衡飲食并確保充分碘攝入，同時嚴格避免應用胺碘酮類藥物，保持充足的睡眠時間和良好的睡眠質量。觀察組在對照組治療基礎上予左甲狀腺素(湖北康鑫源順醫藥化工有限公司生產，國藥準字H20000286)晨起空腹口服，每次25～50 μg，每日1次。每兩周復查1次甲狀腺功能，根據血清TSH水平調整用藥劑量，確保TSH保持在孕早期0.1～2.5 mU/L、孕中期0.2～3.0 mU/L、孕晚期0.3～3.0 mU/L，孕期規律服藥并定期監測直至分娩。

1.4 觀察指標及檢測方法

1.4.1 甲狀腺功能相關指標：兩組治療前1 d及分娩前1 d抽取空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心取上清，采用化學發光免疫分析法檢測TSH水平，采用放射免疫法檢測游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及游離甲狀腺素(FT4)。正常參考值：TSH：2～10 mU/L，FT3：1.4～4.4 pg/ml，FT4：0.8～2.0 ng/dl。

1.4.2 妊娠并發癥：觀察兩組妊娠期間并發癥發生情況。

1.4.3 妊娠不良結局：觀察兩組妊娠不良結局，包括早產、流產、新生兒畸形、新生兒窒息等。

1.4.4 治療期間藥物不良反應：觀察兩組治療期間不良反應發生情況。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 治療前后FT3、FT4、TSH水平比較 兩組治療前FT3、FT4、TSH比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療結束時兩組FT3、FT4與治療前比較略有升高但差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組治療結束時FT3、FT4比較差異亦無統計學意義(P>0.05)；治療結束時觀察組TSH明顯降低，且降低程度明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療結束時TSH雖有一定程度降低，但與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

注：對照組為予常規處理的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組，觀察組為在常規處理基礎上加用左甲狀腺素治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組

表2 不同方法治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥兩組治療前及治療結束時甲狀腺功能相關指標比較

注：對照組為予常規處理的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組，觀察組為在常規處理基礎上加用左甲狀腺素治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組；與同組治療前比較，aP<0.05

2.3 妊娠并發癥發生情況比較 觀察組妊娠并發癥總發生率為12.50%低于對照組妊娠并發癥總發生率39.22%，差異有統計學意義(χ2=3.028，P=0.023)，見表3。

表3 不同方法治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥兩組妊娠并發癥發生情況比較[例(%)]

注：對照組為予常規處理的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組，觀察組為在常規處理基礎上加用左甲狀腺素治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組

2.4 妊娠不良結局發生情況比較 觀察組妊娠不良結局總發生率為5.36%低于對照組妊娠不良結局總發生率25.49%(χ2=5.481，P=0.013)，見表4。

表4 不同方法治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥兩組妊娠不良結局比較[例(%)]

注：對照組為予常規處理的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組，觀察組為在常規處理基礎上加用左甲狀腺素治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦組

2.5 藥物不良反應發生情況比較 兩組均無明顯不良反應發生，觀察組僅出現多汗2例、嘔吐藥物及頭痛各1例，未予特殊處理自然緩解。

3 討論

甲減是妊娠期常見合并癥，部分妊娠期甲減患者癥狀輕微或未出現，但可檢測到甲狀腺激素水平異常，稱為亞甲減，發病機制為甲狀腺激素釋放、合成功能障礙，甲狀腺激素降低，進而抑制TSH反饋功能，而TSH水平升高又會刺激機體甲狀腺代償性促進甲狀腺激素的釋放[8]。研究證實，雖妊娠期亞甲減癥狀并不明顯，但會損傷孕婦的身體健康，還易使胎兒神經系統發生不可逆性障礙，影響胎兒生長發育和智力水平[9]。

左甲狀腺素是一種由人工合成的甲狀腺激素類藥物，能發揮與機體自然分泌的甲狀腺素相同的作用，其進入機體后轉化為FT3并結合相應受體發揮促進機體代謝、維持機體生長發育及提升交感-腎上腺系統感受性等生理作用[10]。TSH由腺垂體分泌，可促進甲狀腺上皮細胞代謝，刺激細胞增生、腺體增大，其評估甲狀腺功能靈敏度較高[11]。FT3、FT4與TSH呈負相關，其水平亦可反映甲狀腺功能[12]。本研究結果顯示：治療結束時兩組FT3、FT4與治療前比較略有升高但差異無統計學意義，且兩組治療結束時FT3、FT4比較差異亦無統計學意義；治療結束時觀察組TSH明顯降低，且降低程度明顯大于對照組；對照組治療結束時TSH雖有一定程度降低，但差異無統計學意義。提示左甲狀腺素對妊娠期亞甲減患者甲狀腺功能有很好的改善效果，可增強甲狀腺細胞的分泌功能[13]。

相關文獻顯示，目前已證明妊娠期亞甲減會引發妊娠高血壓等多種妊娠并發癥，并會致妊娠不良結局發生率升高[14]。妊娠約10周時胎兒甲狀腺組織可生成甲狀腺激素，會顯著影響胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，但妊娠20周前胎兒甲狀腺激素分泌不足以滿足自身生長發育需要，需從母體汲取部分甲狀腺激素，故若孕婦早期出現甲減會對胎兒正常發育及妊娠結局造成負面影響。本研究還顯示：觀察組妊娠并發癥總發生率為12.50%低于對照組妊娠并發癥總發生率39.22%；觀察組妊娠不良結局總發生率為5.36%低于對照組妊娠不良結局總發生率25.49%。此外，兩組均無明顯不良反應發生，表明左甲狀腺素治療安全性良好。提示妊娠期亞甲減孕婦予左甲狀腺素治療，可有效改善孕婦甲狀腺功能，提高血清甲狀腺激素水平，并降低妊娠并發癥和妊娠不良結局發生率，且安全性良好。