早期尿激酶應用對慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析患者導管纖維蛋白鞘形成防治效果研究

劉曉麗，李桂英，王曉英，王桃霞，陸 云，段小婷

血液透析是慢性腎衰竭常用的有效治療方法，能替代人體腎臟部分排泄功能[1-2]。但在慢性腎衰竭患者靜脈置管長期血液透析過程中，血管通路常會出現導管纖維蛋白鞘[3]，有研究表明纖維蛋白鞘形成已成為影響中心靜脈導管功能甚至導致中心靜脈狹窄的主要因素[4-5]。當靜脈置管長期血液透析致導管周圍纖維蛋白鞘形成時可致血栓形成、繼發感染或管路功能障礙，從而嚴重影響患者血液透析效果，甚至導致拔管或重新置管[6]。目前臨床治療靜脈置管長期血液透析導管纖維蛋白鞘形成的常用方法為尿激酶封管法及滴注法，但上述方法通常是在置管數天至數月后當纖維蛋白鞘已形成、導管功能不良時才實施，此時實施療效不甚理想。故我們改良原有方法，在置管后首次透析時，在纖維蛋白鞘還未成熟、機化時即采用尿激酶封管法及滴注法防治導管纖維蛋白鞘形成收到較好效果。現以我院2017年3月—2018年10月收治的慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析患者85例為研究對象，對比觀察早期尿激酶應用防治導管纖維蛋白鞘形成的效果。

1 對象與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準：①符合慢性腎衰竭診斷標準[7]，且有血液透析指證[8]；②年齡38～69歲；③因體表外周血管狹窄等血管原因不能造瘺而行頸內靜脈長期導管留置術；④經影像學檢查前端導管位于第2～3肋間，位置正常；⑤導管功能正常且預計生存期>6個月；⑥透析齡1～2年，每周3次，每次4 h。

1.1.2 排除標準：①有出血傾向或凝血功能障礙、血小板計數<100×109/L、活動性內臟出血等抗凝禁忌證者；②平時服用阿司匹林、華法林等藥物者；③拒絕使用尿激酶早期干預者；④意識障礙者；⑤此次置管血液透析6個月內死亡或行腎移植者。

1.2 對象及分組 選取2017年3月—2018年10月我院收治的慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析患者85例，其中男42例，女43例；年齡38～69(54.1±4.0)歲；原發病：糖尿病腎病33例，高血壓腎病20例，梗阻性腎病18例，狼瘡性腎病14例；置管側別：左頸45例，右頸40例；透析齡1～2(1.6±0.2)年。所有患者根據防治導管纖維蛋白鞘形成方法的不同分為觀察組44例和對照組41例。本研究經醫院醫學倫理委員會審批同意進行。

1.3 治療方法 觀察組置管首次透析后即開始采用尿激酶封管法和滴注法防治導管纖維蛋白鞘形成；對照組置管首次透析后先采用常規肝素封管，待出現導管功能不良時才開始采用尿激酶封管法和滴注法防治導管纖維蛋白鞘形成。長期靜脈置管為廣州市凌捷醫療器械有限公司生產。

1.3.1 尿激酶封管法：首次透析結束后，用無菌注射器向雙腔導管內注入0.9%氯化鈉注射液20 ml沖凈管內血液，將尿激酶(上海滬鼎生物科技有限公司生產，國藥準字H20184168)10萬U加入肝素液10 ml中，按照導管腔容量將適量尿激酶溶液注入導管動靜脈端，一次性肝素帽封口。尿激酶封管法每周進行1次。

1.3.2 尿激酶滴注法：非透析日，將尿激酶10萬U溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml中，擰開導管口，用無菌注射器抽凈管腔內肝素液后，分別在每支管腔中滴注尿激酶溶液100 ml，滴速每分鐘10～15滴，滴注時間2～3 h，滴注完畢后采用常規肝素封管。尿激酶滴注法每月進行兩次。

1.3.3 常規肝素封管：透析結束后，用無菌注射器向雙腔導管內注入0.9%氯化鈉注射液20 ml沖凈管內血液，再吸取由肝素(四川德博爾制藥有限公司生產，國藥準字H20063910)12 500 U+0.9%氯化鈉注射液150 ml配成的肝素液3 ml，針頭全部插入肝素帽內均勻注入肝素液，剩余1.5 ml邊退針邊注入，保證肝素帽內不留空隙，使管內充分肝素化。

1.4 判斷標準 導管纖維蛋白鞘形成：透析血流量下降，回路靜脈壓升高，0.9%氯化鈉注射液可順利推入，但血液不能順利抽出時，行數字減影血管造影發現沿體內導管外壁走形的柱狀、線樣及不規則狀高密度影，且包裹于導管內側使管徑減小，而周圍皮下軟組織可見向上反流的造影劑[9]。導管功能判斷標準：①導管功能正常：導管通暢，透析過程中血流量≥200 ml/min；②導管功能不良：a.抽吸血液困難或透析過程中血流量<200 ml/min(連續兩次)；b.透析過程中靜脈壓頻繁報警>2次并排除管路扭曲等因素[10]；③導管功能喪失：尿激酶反復應用后導管仍不通暢或因抗感染治療無效需拔管者。

1.5 觀察指標 ①觀察比較兩組透析6個月后導管功能相關指標，包括首次導管功能不良出現時間和導管功能不良出現次數；②比較兩組透析1、3及6個月時當月最后一次透析時靜脈導管的血流量及靜脈壓，由透析機直接顯示；③兩組透析前及透析6個月時凝血指標：抽取兩組透析前及透析6個月時靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min后分離血漿，應用全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、部分凝血酶時間(APTT)水平；④觀察兩組治療期間(透析6個月內)不良反應發生情況。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 導管功能相關指標比較 兩組透析期間導管均未出現功能喪失情況。觀察組導管功能不良發生次數明顯少于對照組，首次導管功能不良出現時間明顯晚于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3 透析期間血流量及靜脈壓比較 兩組透析1個月時血流量及靜脈壓比較差異均無統計學意義(P>0.05)；透析3、6個月時觀察組血流量明顯大于對照組，靜脈壓明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 透析前后凝血指標比較 兩組透析前PT、TT、Fib、APTT比較差異均無統計學意義(P>0.05)。透析6個月時兩組組內治療前后比較，僅對照組PT降低(P<0.05)，余均無統計學意義(P>0.05)；透析6個月時兩組間比較，觀察組PT明顯長于對照組(P<0.05)，但兩組TT、Fib、APTT比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5 治療期間不良反應比較 兩組均未發生嚴重不良反應，兩組僅各有1例出現雙下肢散在皮膚淤斑，尿激酶減量后癥狀緩解，未影響后續治療。

表1 采用不同導管纖維蛋白鞘防治方法的慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析兩組一般資料比較

注：觀察組和對照組分別為置管首次透析后和出現導管功能不良后開始采用尿激酶封管法和尿激酶滴注法防治導管纖維蛋白鞘形成的慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析患者組

表2 采用不同導管纖維蛋白鞘防治方法的慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析兩組導管功能相關指標比較

注：觀察組和對照組分別為置管首次透析后和出現導管功能不良后開始采用尿激酶封管法和滴注法防治導管纖維蛋白鞘形成的慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析患者組

3 討論

慢性腎衰竭為多病因導致的腎實質慢性進行性損害的一種臨床綜合征[11]，臨床常予血液透析治療，但患者在長期血液透析過程中會出現導管纖維蛋白鞘形成[12]。導管纖維蛋白鞘形成的原因為血液透析時高血流量通過導管口時長時間沖擊血管內膜，使血管內皮細胞裸露，釋放Fib和凝血物質，纖維蛋白逐漸沉積在導管周圍[13]。

表3 采用不同導管纖維蛋白鞘防治方法的慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析兩組透析期間血流量及靜脈壓比較

注：觀察組和對照組分別為置管首次透析后和出現導管功能不良后開始采用尿激酶封管法和滴注法防治導管纖維蛋白鞘形成的慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析患者組

表4 采用不同導管纖維蛋白鞘防治方法的慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析兩組透析前后凝血指標比較

注：觀察組和對照組分別為置管首次透析后和出現導管功能不良后開始采用尿激酶封管法和滴注法防治導管纖維蛋白鞘形成的慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析患者組；與同組治療前比較，aP<0.05

纖維蛋白鞘可致血栓形成、繼發感染或管路功能障礙，從而嚴重影響患者血液透析效果，甚至導致拔管或重新置管。有研究顯示，采用尿激酶防治透析導管纖維蛋白鞘形成，可保持導管暢通，提高血液透析效果[14]。尿激酶是從健康人尿液中提取而得的一種纖維蛋白溶酶原激活劑，可直接使Fib轉變為纖維蛋白溶酶，促使纖維蛋白降解，從而溶解血栓[15]。置管早期纖維蛋白鞘中的纖維蛋白成分能被溶栓劑溶解，而機化、成熟后的纖維蛋白鞘主要成分為纖維結締組織，不易被溶栓劑溶解。既往臨床常在導管置入后數天或數月，當導管纖維蛋白鞘已機化、成熟出現導管功能障礙時才開始行尿激酶封管及滴注法治療，而此時已機化、成熟的纖維蛋白鞘并不含有纖維蛋白成分，不易被尿激酶溶解，故影響了導管通暢率及血液透析的效果。國外研究顯示，中心靜脈置管發生導管功能障礙后越早使用尿激酶，導管通暢率越高[16]。

本結果顯示：觀察組導管功能不良發生次數明顯少于對照組，首次導管功能不良出現時間明顯晚于對照組；兩組透析1個月時血流量及靜脈壓比較差異均無統計學意義，但隨著置管時間的延長，透析3、6個月時觀察組血流量明顯大于對照組，靜脈壓明顯低于對照組；觀察組透析6個月時PT明顯長于對照組；兩組治療期間僅各有1例出現雙下肢散在皮膚淤斑，尿激酶減量后癥狀緩解，未影響后續治療。提示早期應用尿激酶可有效防治慢性腎衰竭靜脈置管長期血液透析患者導管纖維蛋白鞘的形成，且安全性良好，是一種防治長期血液透析留置導管功能不良的有效手段。