探討“全專結合模式”對難治性高血壓患者血壓控制率的影響

劉偉芳，葛玲玉，陳 歆

（1.上海嘉定區南翔鎮社區衛生服務中心，上海 201802；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院，上海 201821）

以目前來看，基層醫療不斷普及發展的過程中，雖然高血壓控制率、管理覆蓋率不斷在提高，但與此同時也發現了很多新問題，如難治性高血壓的發生率提高、控制效果不好、有效控制的患者占比較低、并發癥發生率仍然較高，還需要選取適宜性的方法進行社區管理和控制[1]。而產生這一現象的原因較多，最為基礎的一點就是，全科醫生干預的過程中專業性、動態性、跟蹤性和個體性方案缺乏，從而導致最終出現一定的問題和不足，因此積極使上級優質資源下沉社區，達成密切聯系、聯動就具備一定的價值，建立更加專業的社區管理模式迫在眉睫。通過更加專業的社區高血壓管理模式應用，能夠解決基層難治性高血壓患者血壓控制困難的問題，讓其生活質量得到提高，明顯優化最終控制的效果，加強、強化臨床基層醫療的水準，提升基層醫療的專業性[2]。基于社區現有的綜合特點，本次研究主要是圍繞著全專結合模式對社區難治性高血壓患者進行管控的過程中的應用效果與傳統干預進行對比，評價全專模式的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例難治性高血壓患者為2018年10月-2020年9月上海市嘉定區南翔鎮社區衛生服務中心社區全科門診、高血壓專家門診就診患者群體中選取，并隨機分為治療組（n=60）和對照組（n=60）。患者年齡分布在42-80歲之間，平均（65.41±3.26）歲，在改善生活方式的基礎上，應用了可耐受的足夠劑量且合理的3 種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外血壓值仍然不達標者。同時，所有患者都是本社區常住居民，接受“1+1+1” 團隊簽約的患者，排除不能接受隨訪、依從性較差、不愿意參與、半年內出現心腎功能不全或腦血管意外等疾病患者，或初診就需要上級轉診的群體。滿足這些標準要求之后發現，兩組患者彼此之間高度接近（P＞0.05），滿足了對照實驗的原則和標準要求。

1.2 方法

對照組患者常規開展社區全科醫生干預治療，不經過專家帶教或專家指導，常規進行干預，采取三種降壓藥進行聯合干預，如不達標則長期進行治療和隨訪，按照風險分級進行管控。治療組患者使用全-專結合模式進行治療干預，開展干預時先建立健康檔案，錄入患者診室血壓、脈搏、身高和體重，然后圍繞著現病史、既往病史、家族史豐富個人資料。完善基礎檢查，如血脂、血糖、肝腎功能、心電圖等，之后開展專科醫生指導下全專結合模式干預，指導患者正確在家中進行血壓觀察，測量每日血壓的相關情況，然后進行精準記錄，改善患者現有的生活方式，戒煙限酒，采取低鹽低脂飲食（每日食鹽攝入量控制在6g以內），然后多食用蔬菜，如血糖情況正常可以增加食用水果，異常的情況下可以適當減少主食攝入，增加水果攝入，不食用腌制食品、動物內臟，減少飽和脂肪與膽固醇攝入。定期進行運動，控制體重，運動可以控制在每周4-7次之間，平均每次30-60min左右，根據患者年齡性別和自身運動喜好進行調整，加強心理支持和干預。同時，根據患者現有的血糖和血脂情況，契合其常見的危險因素，比如肥胖、吸煙等等，糾正血糖血脂，調整臨床用藥。藥物治療方面，可以優先選擇常規劑量ARB或ACEI，配合CCB、噻嗪類利尿劑進行藥物干預，如不能有效控制，可以再使用其他的降壓藥，如β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑或者交感神經抑制劑，根據患者的個體差異選取相應的藥物治療方法[3]。

1.3 觀察指標

對兩組患者進行治療之后的血壓、血脂和血糖達標率情況進行對比，滿足相關達標標準的所有要求可以記為達標。（1）血壓達標標準為治療后診室血壓＜140/90mmHg。（2）血脂達標標準為TG＜1.71mmol/L，HDL-C≥1.04mmol/L，LDL-C＜3.4mmol/L。（3）血糖達標標準則是空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2h血糖＜8.0mmol/L。

1.4 統計方法

SPSS 19.0統計學軟件進行統計學數據處理，計數資料用%表示。采用x2檢驗，當P＜0.05時，表示差異較為顯著，具備統計學意義。

2 結 果

分別開展不同干預之后發現，治療組患者血壓、血脂和血糖的達標率都相對較高一些（P＜0.05），帶來的影響更加積極。兩組患者臨床干預之后各項指標達標率情況對比詳見表1。

3 討 論

以目前來看，社區難治性高血壓的占比相對較大，帶來的影響也較明顯，此類疾病也是很多患者的主要死亡、致殘原因，開展有效的干預迫在眉睫[4]。開展干預的過程中，基層醫療是相關管理和干預的最為主要、最為核心的陣地，起到的作用和價值非同小可，但是最終效果相對有限，患者依從性較差。在這樣的情況下，加強專科醫生支持就具備著一定的關鍵性和重要性，能夠及時調整引起血糖血脂異常的降壓藥物，能夠改善患者降壓藥物的副作用（如腳腫）等，其作用相對明確。通過全專結合模式應用之后，全科醫生現有的診療、防控能力可以得到提高，最終效果相對更好，能夠不斷完善人才培養機制，讓社區群體享受更加規范的優質診療，并積極與上級醫院進行互動、轉診，患者現有各項指標達標率也明顯提高。

表1 兩組患者臨床干預之后各項指標達標率情況對比

綜上所述，在開展難治性高血壓患者干預的過程中，使用全專結合模式比傳統的管理模式效果更好，帶來的影響也更加積極，有助于順利的提升患者指標控制達標率。