DAA入路全髖關(guān)節(jié)置換臨床研究

蒙天斌

（廣西賓陽縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賓陽 530400）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是公認的治療終末期髖關(guān)節(jié)病變的最為有效術(shù)式，而隨著近幾年臨床外科對康復(fù)要求的不斷提高，許多更為優(yōu)質(zhì)的手術(shù)方案也隨之誕生，如經(jīng)直接前方（DAA）入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，該術(shù)式與PA相比具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，且無需切斷和剝離肌肉止點，安全性高[1-2]。鑒于此，本文選取了2019年1月至2020年10月在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的68例患者為研究對象，對比分析DAA入路和PA入路的治療效果，現(xiàn)做報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019年1月至2020年10月在我院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的68例患者，68例患者中，男性38例，女性30例；年齡55～78（67.51±5.29）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床CT等影像學(xué)檢查確診，均存在髖關(guān)節(jié)病變；②均為首次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③患側(cè)股四頭肌肌力為4～5級；④均具備全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證；⑤患者及其家屬均已知曉研究內(nèi)容并簽字參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴重骨質(zhì)疏松者；②伴有嚴重系統(tǒng)性疾病者；③伴有嚴重骨盆畸形者；④既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.2 方法

DAA組手術(shù)方法：全麻，患者取仰臥位，墊高雙側(cè)臀部10厘米，常規(guī)消毒患側(cè)下肢；于髂前上棘下方2cm、向外側(cè)2cm、向腓骨小頭方向切開皮膚約10cm左右，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜；分離闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌之間隙，將旋股外側(cè)血管的升支分離并結(jié)扎，充分暴露前方關(guān)節(jié)囊；將關(guān)節(jié)囊切開使股骨頭暴露，通過一把鈍性拉鉤置于股骨頸上方、另一把鈍性拉鉤置于股骨頸下方、第三把鈍性拉鉤置于股骨頭前方靠近髖臼處來顯露股骨頸，應(yīng)用擺距在股骨頸上作出兩道相差1cm的平行截骨，把截骨塊和股骨頭取出，暴露髖臼，徹底清理圓韌帶、馬蹄窩、關(guān)節(jié)盂唇、髖臼邊緣骨贅等，通過普通不帶偏心距磨銼銼合適后進行試模，然后植入假體和內(nèi)襯；將健側(cè)下肢外展并放置于手術(shù)臺下，保持膝關(guān)節(jié)伸直并外旋內(nèi)收患肢，充分松解轉(zhuǎn)子窩處外側(cè)關(guān)節(jié)囊及聯(lián)合肌腱，抬起股骨近端，使股骨近端髓腔暴露，開口，再利用普通不帶偏心距的擴髓器將髓腔擴大至合適大小，將股骨柄假體植入；選擇大小合適的股骨頭假體，對關(guān)節(jié)進行復(fù)位，后檢查髖關(guān)節(jié)活動度與穩(wěn)定性。術(shù)后常規(guī)放置引流管1根，逐層縫合切口。關(guān)節(jié)腔關(guān)閉后經(jīng)引流管往內(nèi)注射10%氨甲環(huán)酸20ml，夾閉6h后打開。

PA組手術(shù)方法：患者行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位；在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作一長約12cm的切口，逐層切開皮膚、深筋膜，將臀大肌、闊筋膜張肌作縱行劈開，屈曲、內(nèi)旋下肢，暴露外旋肌群，注意保護坐骨神經(jīng)；將外旋肌群切斷，暴露關(guān)節(jié)囊并切開；股骨頸行擺距截骨，取出股骨頭，將髖臼磨銼至合適大小，試模后將假體和內(nèi)襯植入；屈曲內(nèi)旋下肢，利用磨銼銼髓腔擴大至合適大小，生理鹽水脈沖沖洗，于髓腔內(nèi)插入股骨柄假體并錘緊，股骨頭假體安裝完畢后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度滿意后結(jié)束手術(shù)，常規(guī)放置引流管1根，逐層縫合切口，關(guān)節(jié)腔處理方式與DAA組相同。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間、切口大小，并比較兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)（Harris）評分變化。

①Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：該量表包含疼痛、功能、活動度三個項目，滿分為100分，90分以上為優(yōu)良，80-89分為較好，70-79分為尚可，低于70分為差。

②髖臼前傾角和外展角測量：術(shù)后根據(jù)Pradhan法拍攝患者骨盆正位X線片，測量髖臼前傾角和外展角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

DAA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間等數(shù)據(jù)均優(yōu)于PA組（P＜0.05）。但兩組切口大小、術(shù)后前傾角及外展角比較，差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后Harris評分比較

術(shù)前，兩組患者的Harris評分比較無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組的Harris評分均高于術(shù)前，但DAA組更高于PA組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別（n=34） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 切口大小（cm） 下床活動時間（d） 住院時間（d）DAA組 108.21±12.34 257.61±55.18 8.50±0.35 1.64±0.48 8.07±1.24 PA組 94.35±12.26 330.19±58.22 8.92±0.38 2.44±0.54 9.65±1.58 t 3.984 4.524 1.982 5.536 3.933 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組手術(shù)前后Harris評分比較（±s，分）

表2 兩組手術(shù)前后Harris評分比較（±s，分）

組別（n=34） Harris評分術(shù)前 術(shù)后DAA組 50.71±10.22 83.66±11.17 PA組 49.68±10.34 74.35±10.63 t 0.354 3.019 P＞0.05 ＜0.05

3 討 論

DAA入路最早先由德國醫(yī)生Hunter提出并開展，其主要通過利用肌肉間的解剖間隙探入髖關(guān)節(jié)，利用神經(jīng)肌肉間隙為通路開展手術(shù)，避免切斷肌肉組織，從而促進患者術(shù)后盡早恢復(fù)[3]。本研究結(jié)果顯示，DAA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間等數(shù)據(jù)均優(yōu)于PA組（P＜0.05）。而兩組的切口大小、術(shù)后前傾角及外展角比較，差異不顯著（P＞0.05）。提示DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，創(chuàng)傷小、出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快。至于DAA手術(shù)時間更長，可能與DAA學(xué)習(xí)曲線較長、術(shù)中股骨頭顯露存在困難、對術(shù)者熟練度要求較高有關(guān)。另外，DAA組術(shù)后的Harris評分也明顯高于PA組（P＜0.05）。這是因為DAA作為一種肌間隙入路方式，對肌肉的損傷更小，切口選擇和深層術(shù)區(qū)距離較近，手術(shù)視野較為清晰，可以避免對周圍組織造成損傷，減輕患者疼痛，術(shù)后脫位率低，對促進患者術(shù)后康復(fù)有積極作用。

綜上所述，應(yīng)用DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，有利于改善髖關(guān)節(jié)功能，促進患者盡早康復(fù)。