75例重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的的手術療效分析

張賀春，賈文巖，楊占先，王學蛟*

（大同市第三人民醫院神經外科，山西 大同 037000）

蛛網膜下腔出血，出血原因80%是由顱內動脈瘤破裂引起，而其中重癥病例約占20-30%，致死率和病殘率高，這可能與蛛網膜下腔出血后高顱壓引發的腦血管痙攣、腦缺血、腦積水等嚴重并發癥有關[1]，尤其hunt-hess分級高的患者，依然是神經外科治療的一個難點。本研究回顧性分析2018年1月至2020年6月的75例Hunt-HessⅢ級和Ⅳ-Ⅴ級的顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的臨床資料，現做如下報道。

1 對象與方法

1.1 一般資料

在75例Hunt-HessⅢ級和Ⅳ-Ⅴ級的動脈瘤性SAH患者中，男性平均年齡52歲，女性平均年齡56歲，男35例，女40例，其中多發動脈瘤為8例，男4例，女4例，男女比例為1：1。頸內動脈前交通動脈瘤28例，占總數的37%；后交通動脈瘤25例，占33%；大腦中動脈動脈瘤21，占28%，大腦前動脈動脈瘤1例，占2%；中等大小動脈瘤為46例，占61%；大動脈瘤24例，占32%；巨大動脈瘤5例，僅占總數的7%。

1.2 納入標準

住院時或術前hunt-hess分級為Ⅲ-Ⅴ級的患者，通過頭顱CT檢查示蛛網膜下腔出血，出血原因經腦血管造影或頭頸部CTA確診為顱內動脈瘤。

1.3 分組

75例患者均采用翼點或擴大翼點入路，以夾閉動脈瘤頸為最佳方案。分為2組：超早期手術組(SAH后24 h內)43例，早期手術組(SAH后24h至72h)32例。

1.4 Hunt-Hess分級

Hunt-HessⅢ級39例，IV-V級36例。

1.5 手術方法

在全身麻醉下行開顱夾閉動脈瘤和血腫清除術，翼點入路或擴大翼點入路，U形剪開硬膜，仔細分離外側裂，分開額顳葉，至視交叉池找到頸內動脈，探查頸內動脈遠端，找到動脈瘤，若瘤頸薄弱或分離困難，必要時臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈。仔細分離動脈瘤頸后，給予動脈瘤夾夾閉塑形動脈瘤。夾閉確切后，保證遠端血管通暢，罌粟堿棉片敷載瘤動脈，防止腦血管痙攣，腦疝患者及術中高顱壓，需行去除骨瓣減壓。術后轉入我科神經重癥監護病房（NICU），術后給予3H療法（高血容量、高血壓、高血液稀釋度），防止腦血管痙攣、止血、降顱壓、加強營養、亞低溫等綜合治療，術前蛛網膜下腔出血多的患者，均行側腦室外引流進行腦脊液置換，控制顱內壓，維持高灌注、高血壓等對癥支持治療，嚴密觀察生命體征、肢體活動、瞳孔意識、出入量、電解質的監測，術后觀察病情變化及時復查CT檢查評估顱內情況。

1.6 治療結果評定

治療結果用格拉斯哥預后（GOS）評分。6個月到1年隨訪患者，隨訪75例，其中電話隨訪60例，門診隨訪15例。GOS評分法分為5個等級。恢復良好（5分）、中度殘疾（4分）、嚴重殘疾（3分）、植物狀態（2分）、死亡（1分）。5分和4分為預后良好，3分和2分為預后不良，1分為死亡。

1.7 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件處理所有數據，計數資料以n（%）表示，進行卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

①Hunt-HessⅢ級患者,超早期患者預后良好率74.68%高于早期患者35.00%，超早期死亡率5.26%低于早期患者20.00%（P＜0.05)。②Hunt-HessⅣ-V級患者 ，超早期預后良好率50.00%高于早期患者25.00%，超早期死亡率4.17%低于早期患者33.33%（P＜0.05)。

表1 Hunt-hess分級Ⅲ級動脈瘤性SAH患者的GOS評分

表2 Hunt-hessⅣ-V分級級動脈瘤性SAH患者的GOS評分

3 討 論

大多數低分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，早期手術可阻止動脈瘤再破裂，應盡早治療，己廣泛被大家認可。但是對于分級高的顱內動脈瘤患者，各區域醫療集團報道不同，效果不一，因此手術時機有一定的爭議。早期手術清除蛛網膜下腔出血可降低血管疫攣的發生，防止出血進一步擴大造成腦損傷，還可防止出血本身釋放各種毒性物質導致腦組織損傷，有利于挽救患者的生命和減輕后遺癥。超早期處理動脈瘤，有利于減輕腦水腫，進一步改善患者的預后癥。

目前，在大的中心，對于hunt-HessⅢ級的患者，選擇早期手術，防止動脈瘤再次破裂給患者帶來災難，但早期腦水腫、腦血管痙攣導致高顱壓合并顱內血腫，早期術中動脈瘤顯露異常困難，使手術風險性增加[2]。本組病例Hunt-HessⅢ級患者超早期手術，避開腦血管痙攣機腦水腫時期，術中可較好的分離載瘤動脈，順利夾閉動脈瘤。其結果優于早期手術。對于Ⅳ-V級患者，部分患者入院時已處于深昏迷，且呼吸驟停，我們超早期手術，甚至入院后3小時內手術，仍可挽救患者的生命，如果合并腦內血腫導致腦疝的患者，經過及時的手術清除顱內血腫和夾閉動脈瘤，并去骨瓣減壓，超早期手術的患者神經功能能獲得最大保存，而如果沒有積極的手術干預，這些患者很可能喪失大部分神經功能，甚至危及生命[3]。本組hunt-HessIV-V級患者，2例術前二次破裂，呼吸驟停，血壓、心率下降，急診行動脈瘤夾閉、去骨瓣減壓術，患者半年后GOS評分3分，恢復尚可。

綜上所述，盡管重癥瘤性蛛網膜下腔出血因其出血本身和早期再出血、 腦血管痙攣、腦積水等因素，致殘、致死率高，但直接手術治療，尤其是超早期手術仍是目前高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血的主要治療方法，可明顯改善患者的預后。對于高危二次破裂的動脈瘤，比如分葉狀、高分級，合并高血壓病史，應盡早手術。而二次破裂的患者，不管分級高低，均應急診手術。但由于該研究的分組不隨機性造成實驗結果具有一定的局限性，故今后需要擴大樣本量進行探討。