帕累托圖及魚骨圖分析法在管理中成藥合理用藥中的應用

吉建 張虹 呂艷艷

摘要：目的? 分析帕累托圖及魚骨圖分析法在管理中成藥合理用藥中的作用。方法? 搜集2018年1-12月本院中成藥專項點評不合理處方743份，采用帕累托圖及魚骨圖進行分析，確定不合理用藥的主要類型，找出根本原因，制定整改措施。結果? 整改前（2018年1-6月）中成藥不合理用藥處方為537張，整改后（2018年7-12月）為206張。帕累托圖分析顯示，不合理用藥主要類型為：用法用量不適宜（25.33%）、適應證不適宜（15.26%）、禁忌證用藥（14.71%）、聯合用藥不適宜（13.78%）、重復用藥（10.43%）。整改后，處方不合格率由2.29%降至0.84%，差異有統計學意義（P<0.01）。結論? 利用帕累托圖及魚骨圖分析法準確分析中成藥不合理用藥情況，有針對性地采取整改措施，可有效促進中成藥合理用藥。

關鍵詞：帕累托圖;魚骨圖;中成藥;合理用藥

中圖分類號：R288? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）04-0129-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201903286

Application of Pareto Diagram and Fishbone Diagram Analysis in Management of

Rational Medication of Chinese Patent Medicine

JI Jian， ZHANG Hong， LYU Yanyan

Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital

（Henan Provincial Orthopedics Hospital）， Luoyang 471002， China

Abstract： Objective To explore the role of Pareto diagram and fishbone diagram analysis in the management of rational medication of Chinese patent medicine. Methods Totally 743 irrational prescriptions of Chinese patent medicine in our hospital were collected from January to December 2018. These data were analyzed using Pareto diagram and fishbone diagram to determine the dominant types of the irrational medication of Chinese patent medicine. Then the fundamental reasons of the irrational medication were analyzed and improvement plans were made. Results There were 537 prescriptions of Chinese patent medicine with irrational medication before the rectification （January to June） while 206 after the rectification （July to December）. According to the analysis of Pareto diagram， the dominant types of irrational medication were inappropriate administration and dosage （25.33%）， unsuited indication （15.26%）， unsuited drug selection （14.71%）， inappropriate drug combination （13.78%） and repeated medication （10.43%）. After the rectification， prescription failure rate was reduced from 2.29% to 0.84%， with statistical significance （P<0.01）. Conclusion Using Pareto diagram and fishbone diagram analysis to analyze irrational medication of Chinese patent medicine and taking targeted rectification measures can effectively promote the rational medication of Chinese patent medicine.

Keywords： Pareto diagram; fishbone diagram; Chinese patent medicine; rational medication

中成藥是在中醫理論指導下，以中藥飲片為原料，中醫處方為依據，按規定的生產工藝和質量標準制成具有一定規格的可直接用于預防和治療疾病的中藥制劑。隨著國家醫藥改革全面推進，以及中成藥品規數的迅速增長，中成藥臨床使用率不斷增加。但因其成分復雜、按照辨證施治原則用藥、藥效物質基礎及藥理毒理作用機制不明確等，目前中成藥合理應用評價方法尚未達成共識，臨床中存在不合理用藥問題[1-2]。帕累托圖分析能識別少數的但對事物起決定作用的因素，魚骨圖分析能清晰表明問題的各種原因及各個原因間的關系，2種分析方法已在醫藥領域廣泛應用[3-5]。本研究采用帕累托圖方法，對本院2018年1-6月的中成藥處方進行統計，確定不合理處方的主要類型，運用魚骨圖分析找出根本原因，并采取相應整改措施，持續改進，取得顯著成效?，F報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 數據來源

搜集本院2018年1-12月的處方點評資料，對點評為不合理的中成藥處方進行分類、統計。2018年1-6月，本院共點評中成藥處方23 462張，其中不合理處方537例;2018年7-12月本院中成藥處方28 583張，其中不合理處方206例。

1.2? 不合理用藥類型

根據《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（中藥成方制劑卷）》[6]、《處方管理辦法》（衛生部令第53號）、《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）[7]、《中成藥臨床應用指導原則》（國中醫藥醫政辦〔2010〕30號）[8]、《中藥學》[9]、藥品說明書及相關臨床路徑、國際國內發布的用藥指南、專家共識等，將不合理用藥的主要因素分為十類：用法用量不適宜、適應證不適宜、禁忌證用藥、聯合用藥不適宜、重復用藥、有配伍禁忌或不良相互作用、無正當理由超說明書用藥、無適應證用藥、無正當理由開具2種以上作用相同藥物、處方書寫錯誤。

1.3? 帕累托圖

將所有中成藥不合理處方因素分類并按構成比降序排列，以不合理處方數量為縱坐標做直方圖，以累計百分比為縱坐標做折線圖，以不合理用藥類別為橫坐標，再以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖結合，形成一條由左至右逐步上升的帕累托圖曲線[10]。

1.4? 魚骨圖

對“1.3”項找出的不合理用藥主要因素展開分析，列出各要素的相關原因，對其整理、綜合分析后，繪制魚骨圖。

1.5? 整改措施

根據魚骨圖分析[11-12]，找出影響中成藥不合理使用的主要問題，醫院藥事管理及藥物治療學委員會提出以下整改措施：①建立中成藥處方點評小組，中心主任任組長，相關部門人員為組員，負責中成藥處方點評工作，保證各項工作的有效落實。對點評存在的問題進行長效管控，并將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核中，規范獎罰制度。②完善信息系統，建立中成藥監測數據庫，建立用藥跟蹤監控制度及預警制度。③積極開展中成藥不良反應監測和反饋制度，對不良反應進行系統整理，并反饋臨床，分析造成的原因，不斷積累資料，為臨床合理應用中成藥提供理論依據。④完善加強處方審核制度，充分發揮藥師職能，及時有效攔截問題處方，進行藥學干預，規范醫師處方行為，提高處方合理性。⑤積極開展合理用藥知識培訓。多數醫務人員對中成藥的成分、適應證、禁忌證不明確，部分品種的藥品說明書標注不全，藥師應結合處方點評發現的問題，深入臨床，針對各科室用藥特點，每月進行一次專項培訓。⑥加強醫院、藥師、患者間的協作，積極探索新型藥學服務模式，全面了解患者疾病及用藥情況，評估療效及不良反應，提高患者藥物治療的安全性與經濟性。

1.6? 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 不合理用藥類型及帕累托圖繪制

2018年1-6月537張中成藥不合理處方因素分類見表1，不合理處方因素帕累托圖見圖1。不合理處方主要因素（A類，累計構成比20%～80%）為：用法用量不適宜（25.33%）、適應證不適宜（15.26%）、禁忌證用藥（14.71%）、聯合用藥不適宜（13.78%）、重復用藥（10.43%）;不合理處方次要因素（B類，累計構成比81%～90%）為：遴選藥品不適宜（8.01%）;不合理處方一般因素（C類，累計構成比91%～100%）為：無正當理由開具2種以上作用相同藥物（5.96%）、無正當理由超說明書用藥（2.79%）、無適應證用藥（2.05%）、處方書寫錯誤（1.49%）。

2.2? 魚骨圖分析

由藥學部主任組織門診藥房、藥學部、臨床藥學研究室的藥師共同參與，運用頭腦風暴法，采用根本原因分析法，針對門診中成藥不合理應用情況召開研討會，從制度、人員、藥品、方法和材料5個特性要素，繪制出魚骨圖，見圖2。

2.3? 整改前后情況比較

2018年1-6月，本院共點評中成藥處方23 462張，其中不合理處方537例，處方不合格率為2.29%。2018年7-12月，本院中成藥處方28 583張，其中不合理處方206例，處方不合格率為0.84%。整改后處方不合格率明顯降低，詳見圖3。

帕累托圖法由意大利經濟學家提出，在特定的群體中，往往重要的因素占少數，只要分析現狀，控制具有重要性的少數影響因素，就能控制全局[13]。魚骨圖又稱特性要因圖，是一種發現問題根本原因的方法。用魚骨圖對中成藥不合理用藥要因進行原因分析，有利于理清思路，尋找有效的改進措施[14]。

通過帕累托圖分析，本文從十類不合理用藥因素中，篩選出用法用量不適宜、適應證不適宜、禁忌證用藥、聯合用藥不適宜、重復用藥是中成藥處方不合理用藥的主要類型。用法用量不適宜表現在：溶媒不正確、增加或減少藥品單次或日給藥劑量，如通滯蘇潤江膠囊用于關節骨痛、風濕病、類風濕關節炎、坐骨神經痛，正確用法為每次5～7粒，每日2次，有些處方中出現“每次1粒，每日2次”的錯誤用法。適應證不適宜是處方開具藥品的適應證與臨床診斷或病情不符，主要表現在將活血類藥用于外傷性疾病、濫用補益類藥物。使用中成藥若藥證不符，會適得其反，增加藥物不良反應風險。禁忌證用藥是指藥物在治療某種疾病時，有時會引起過敏反應或對其他疾病產生影響，應避免使用，如含麻黃成分的中成藥禁用于高血壓患者。聯合用藥不適宜主要有中西藥聯用不適宜及中成藥之間聯用不適宜，聯合用藥的目的是增強藥物療效，減少藥物用量，降低不良反應率，但是有些不合理的配伍會造成不良后果。如：扎沖十三味丸與盤龍七片，同含有附子，疊用增加了藥物毒性;川貝枇杷露與溫胃舒同用違反了中藥十八反、十九畏的配伍原則。重復用藥多為同一種藥物重復使用或使用2種以上組方基本相同的藥物。如消痛貼膏聯用活血接骨止痛膏治療膝骨關節炎等。采用魚骨圖分析方法，從制度、人員、藥品、方法和材料5個方面對不合理用藥因素進行分析。其中，制度、人員、方法三方面原因可進行針對性整改：①中成藥處方點評相關制度和規范不健全;獎罰制度不完善，執行不到位。②由于西醫醫師對中醫理論、中成藥說明書內容缺乏系統了解、缺乏辨證或辨證不準確，時常憑經驗使用藥物，致用藥不當;由于中成藥藥性緩慢溫和的特點及利益驅使，部分醫師對其可能產生的不良反應考慮不足，隨意加大劑量或延長療程;藥師對中藥知識掌握不夠，處方點評不到位;中成藥合理用藥知識宣教力度不夠。③醫師、藥師、患者之間用藥溝通較少;中成藥合理用藥預警系統不完善。

針對上述原因，采取相關改進措施，通過6個月的持續改進，中成藥處方不合格率逐漸降低，由2018年1-6月的2.29%將至2018年7-12月的0.84%。按月統計結果顯示，中成藥處方不合格率由2.85%（2018年1月）將至0.43%（2018年12月）。表明采用帕累托圖及魚骨圖分析的方法能夠準確找出影響中成藥不合理用藥的主要處方類型及原因。針對性地采取相關改進措施并實施，持續改進，降低中成藥處方不合格率，提升中成藥合理用藥水平。但是中成藥不合理處方仍然存在，表明工作中仍存在不足之處，如：①中藥學專業知識考核制度不完善，考核內容單一，藥品種類繁多，成分多樣，規格、劑量不同等不斷更新，而醫務人員學習能力不足、培訓機會少;②處方點評存在滯后性，無法在用藥早期對不合理處方進行干預;③中成藥合理用藥安全意識薄弱，不能將可能存在的用藥安全風險考慮周全。建議醫務部、藥學部、信息部相互協作，充分發揮臨床藥師的工作職能，加強對醫師合理用藥知識培訓，增強用藥安全意識，實現中成藥合理用藥監管的可持續改進。

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（收稿日期：2019-03-22）

（修回日期：2019-04-09;編輯：季巍?。?/p>

基金項目：河南省科技攻關項目（162102310367）;河南省中醫藥科學研究專項課題（2016ZY3022）;河南省中醫藥科學研究專項課題（2017ZY2089）

通訊作者：張虹，E-mail：lyzgzh2008@163.com