基于相火理論探討膽石癥發病機制及防治

姚彩娟　孫理軍　李翠娟　佟雅婧

摘要：臨床上，膽石癥多因飲食不節、情志不暢、體質差異等引起相火妄動而離位，致肝郁氣滯，濕熱蘊結，肝腎不足。其治療以實現“相火安位”為目的，以“引火歸元”為原則，本文分別從疏肝理氣、調暢情志，清利濕熱、調理肝脾，滋補肝腎、補益精血三方面論治加以闡述。相火安位，則氣機調和，臟腑功能正常。

關鍵詞：膽石癥;相火;中醫病機;辨證論治

中圖分類號：R269.574.2??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0106-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810339

Discussion on Pathogenesis and Prevention and Treatment of CholelithiasisBased on Ministerial Fire Theory

YAO Caijuan， SUN Lijun， LI Cuijuan， TONG Yajing

Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712046， China

Abstract： Clinically， cholelithiasis is often due to improper diet， bad mood， physical differences and other reasons， causing the off-position of ministerial fire. It can lead to liver-qi stagnation， dampness-heat accumulation， and liver-kidney deficiency. TCM treatment is under the principle of “igniting fire to the original place” to achieve the goal of “setting ministerial fire in the place”. This article expounded from the three aspects of soothing liver and regulating qi to regulate emotion， clearing away dampness and heat to regulate liver and spleen， and nourishing liver and kidney to tonify blood. Igniting fire to the original place would lead to the balance of qi and normal function of organs.

Keywords： cholelithiasis; ministerial fire; TCM pathogenesis; syndrome differentiation and treatment

膽石癥是由膽汁成分異常、膽道運動功能失調導致以右上腹或右脅痛、右肩部放射痛，惡心、厭油膩、納呆、口苦等為主要癥狀的臨床常見疾病，其病程較長，膽內結石長期刺激膽道和腸道，可誘發急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎，甚至穿孔。目前，腹腔鏡膽囊切除術被認為是膽結石現代醫學治療的“金標準”，但術后有右上腹痛、餐后腹瀉、消化不良、膽道感染甚至梗阻為主癥的膽囊切除術后綜合征^[1]。本病屬中醫學“脅痛”“黃疸”“膽脹”等范疇。結石既是病理產物也是致病因素。既可以是原發性，又可繼發于肝膽疾病。高峻^[2]提出相火亢進及妄動是諸內生邪火的本質?！堆C論》有“肝為風木之臟，膽寄其中，膽為相火，木生火也”，表明本病多源于火與熱，動以生熱，熱以化火?！额愖C治裁·肝氣篇》說：“且相火

附木，木郁化火……故諸病多自肝來，以犯中宮之土，剛性難馴。”茲以相火理論為基礎，探討膽石癥與相火關系、發病機制及相關預防，以期為臨床診療提供思路。

1? 相火致病學說

“相火”一詞，最早見于《素問·天元紀大論篇》：“君火以明，相火以位，五六相合……不及太過，斯皆見矣。”是用以闡述“五運六氣學說”中“暑氣”特征的術語。至金元時期才賦予“相火”以生命科學的意涵，劉完素引用《仙經》“心為君火，腎為相火”之義，提出命門相火學說，認為相火寄于“肝腎”;李東垣認為，“相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立”，并將其稱為“陰火”;朱丹溪在總結前人理論基礎上創立“相火論”，將相火分為生理之“?！焙筒±碇白儭?，認為生理之相火寄于肝腎之中，其變起于貪妄，以致相火妄動，煎熬真陰，陰虛則病——這一思想逐漸被后世用來闡釋相關疾病的病理機制。

相火致病學說是從相火論角度探討疾病發生機制?！端貑枴り庩栯x合論篇》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！鄙訇栍谐鋈霕袡C作用，外從太陽之開，內則從陽明之闔。正常的相火是推動人體生命活動和臟腑運動的動力，氣機升降出入及精氣血津液運行均有賴于相火推動?！端貑枴ぬ煸o大論篇》有“君火以明，相火以位”，此“位”有“守其位”“得其位”之意。相火源自命門之火，以肝腎陰精為物質基礎。陰精充足則能節制相火，使水火既濟，君相安位。但若飲食偏嗜，情志不暢，可致氣機郁滯，郁而化火?！陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗诽岢觯骸跋嗷鹨灼?，五性厥陽之火相煽，則妄動矣。火起于妄……煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。故曰相火，元氣之賊。”即《素問·五運行大論篇》所謂“非其位則邪，當其位則正”。所以，相火分為生理性和病理性兩類。在其位，則人體生命活動正常;非其位，則引起氣血失和，臟腑功能失調，津液代謝障礙，以致成疾病發生的病理基礎。

2? 相火與膽石癥關系

《傷寒論·辨少陽病脈證并治》：“少陽病，咽干，口苦，目眩?！蹦懼飨嗷穑懯ń担艋鹕涎?，火生苦，故見口苦?；馃嶙苽蛞?，故出現咽干?！盎鹋c熱異名而同類，熱者火之漸，火者熱之極”^[3]。火熱內生的來源主要有陽氣過盛化火、邪郁化火、五志過極化火、陰虛火旺。肝膽主氣機樞轉，除飲食不節、體質差異等因素外，肝氣郁結易導致內火產生，肝陽過亢，橫逆犯脾，以致脾生濕熱，清濁相混。濕邪進一步阻滯氣機，可郁而化熱;肝脾日虛，病延及腎，相火虛衰，腎之開闔失司，陽虛水盛，陽傷及陰，以致肝腎不足，肝腎陰虛。

2.1? 肝郁氣滯

《金匱鉤玄》提出“凡氣有余便是火”。肝失疏泄，肝氣郁結，則為肝郁;郁而化火，則為肝火;氣盛肝旺，則為陽亢。“氣火內郁”是郁熱相火的發病基礎，且有火郁迫陰傾向。膽石癥患者多情志不暢，肝氣郁結，故不能順應肝“升發，條達，舒暢”生理特性，郁而化火，以致膽汁成分發生改變，膽汁代謝障礙，瘀滯日久，易形成結石，可見兩脅脹痛、痛引肩背、胸悶太息、遇怒加重等癥狀。肝膽互為表里，肝主疏泄的中心環節是調暢氣機，故《古今醫鑒·脅痛》有“夫脅痛者，厥陰肝經之為病也……若因暴怒傷觸，悲哀氣結，飲食過度，冷熱失調……皆能為痛?！惫誓懼判共粫?，郁而化熱或肝木橫逆犯脾，釀濕成熱，而結成砂石。金益強等^[4]對“肝病五證”研究發現，肝陽上亢證、肝郁脾虛證存在自主神經紊亂，提示肝主疏泄功能與神經內分泌是相關的?，F代心理學研究表明，膽石癥患者在人格、心理狀況、生活事件及社會支持方面與正常人有所差異^[5]。

2.2? 濕熱蘊結

李東垣提出濕熱主要分為兩類：一是外感濕熱，二是內生濕熱;并提出“脾胃氣虛，則濕土之氣流于臍下”，“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”。有學者認為，溫病乃相火浮散，木敗金傷，大虛之病，轉化為濕溫者，火在土上則生濕，濕病易耗傷津液，中氣運則相火降，反之則中虛使然^[6]。膽石癥以內生濕熱為主，其主要來源于“肝膽濕熱”和“脾胃濕熱”。肝膽互為表里，肝之疏泄功能正常則可促進膽汁分泌和排泄，疏利膽汁于小腸以助脾胃消化?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小爸T濕腫滿，皆屬于脾”。濕為陰邪，易傷陽位。濕邪遷延日久，阻遏氣機，郁而化熱，熏蒸膽汁，形成結石，可見鞏膜黃染、尿黃、便秘、舌紅絳、苔黃膩或燥、脈滑或脈滑數等濕熱之象。脾主運化，是飲食物代謝的中心環節，一旦輸布障礙，水液代謝失常，則產生痰飲、結石等病理產物;反之，膽石癥又可進一步加重痰飲、結石程度。

研究發現，辛辣刺激性食物攝入量與膽石癥的形成呈正相關，因其使體內郁熱產生，煎熬膽汁，形成砂石^[7]。袁錚等^[8]在建立大鼠肝損傷模型的研究中發現肝損傷的程度與胃電圖的異常改變呈正相關。另外，臨床上胃腸道癥狀可伴隨無癥狀性膽囊結石出現，而此類癥狀在膽囊切除和結石排出后消失^[9]。

2.3? 肝腎不足

相火內寄于肝腎，“天非此火不能生物，人非此火不能有生”（《相火論》）。一般而言，相火虛衰發生在疾病后期階段，久病及腎，致陰虛火旺。肝木疏泄有賴于腎之精血滋養，腎精不足，則肝血虧虛，水不濟火，內火煎熬膽汁而液結成石，故出現右上腹隱痛、腰膝酸軟、五心煩熱、抑郁不舒等。《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明?！彪S著年齡增大，肝腎相火妄動，煎熬津液，可使有形之物結聚，從而形成膽石癥。

3? 從“相火”入手防治膽石癥

《臟腑藥式補正》提出“肝氣乃病理之一大門，善調其肝，以治百病”之論。從相火致病理論對疾病的認識看，凡導致相火離位的因素皆為病因^[10]。實火者，可正治;虛火者，以“炒黃柏，地黃”滋陰降火，乃《金匱鉤玄·火豈君相五志俱有論》“肝之上升之氣中夾相火，其熱愈甚，身覺冷，非真冷”。

3.1? 疏肝理氣，調暢情志

《臨證指南醫案·肝風》曰：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰而用陽……得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有？”朱丹溪從理學角度考慮，極其重視精神調攝，主張“正心、收心、養心”“以靜制動”，以理智調節欲望，從而抑制相火妄動。后世醫家有采用“清、瀉、化、柔”法治療肝火。初期以羚羊角、牡丹皮、梔子等清之，甚者以龍膽瀉肝湯、瀉青丸等瀉之;郁怒傷肝，肝經郁火者，以梔子、青皮、陳皮、芍藥等化之;疏泄太過者，以當歸、枸杞子、柏子仁、牛膝養陰柔肝^[11]?！督饏T鉤玄·六郁》提出氣郁用香附子、蒼術、川芎以行之。《金匱鉤玄·火》有“火郁若輕，則可發之;重者可隨其性而升之”，提出利小便以降實火，方以左金丸治肝火。

3.2? 清利濕熱，調理肝脾

有學者認為臨證運用清熱散結藥在促進結石溶解、崩散方面可發揮重要作用，如山慈菇、穿山甲、金錢草、雞內金、虎杖等^[12]。但此類藥性寒涼，易傷陽氣，故應中病即止。另外對氣郁與濕熱體質患者，應重視木香、枳殼的運用^[13]。《金匱鉤玄·濕》認為二陳湯加酒黃芩、羌活、蒼術散風之藥，行濕效果較好。

3.3? 滋補肝腎，補益精血

《醫理真傳》認為：“相火，真火也。凡火即心，真火即腎中之陽……真火居下，以統乎陰，陰重而陽輕，故居下為體?！毕狄魂柭溆诙幹g，坎中有火，則坎水得溫，坎中一陽得水，則能安位。強調肝腎協調，相火方能安位。大黃、茵陳、芫花、金錢草、龍膽、番瀉葉、虎杖、青蒿、柴胡等可疏利膽汁。但疏肝藥多辛散，清熱藥多苦寒，常會耗傷陰液，故臨證應酌以知母、地骨皮等滋陰藥。朱培庭老中醫采用白芍、制何首烏、枸杞子合用以滋養肝陰、補益精血、調理肝氣，達到養陰柔肝、利膽止痛之效^[14]。

4? 典型病例

患者，女，50歲，2000年10月12日初診。1998年9月患膽囊炎膽石癥，經口服和注射藥物結合取石術后，取出數枚膽結石，術后2年內未發作?？滔拢荷细共縿⊥?，并向右肩放射痛，惡心嘔吐，煩躁痞滿，脹悶不舒，噯氣頻繁，鞏膜黃染，小便黃赤，大便燥結，舌紅，苔黃，脈弦。辨證：肝氣郁結，肝失疏泄，濕熱蘊結，結為癥瘕。治法：疏肝理氣，化滯散結，佐以通腑清熱為治。處方：木香、枳殼、川芎、建曲、香附、梔子、大黃（沖）、黃芩各10 g，茵陳20 g。3劑，每日1劑，水煎服。

2000年10月17日二診：諸癥略減，大便已通，小便仍黃。守方去大黃，加連翹10 g、赤小豆12 g，繼服3劑。

2000年10月22日三診：腹痛減，嘔吐、悶脹略好轉，尿黃減輕。守方再進5劑。

2000年10月26日四診：患者大便排出黃豆大膽石3粒，余癥明顯改善。隨訪12年，健康如常，未再發作。

5? 小結

目前對于膽石癥的治療，腹腔鏡膽囊切除術雖被廣泛應用，但術后并發癥多，且復發率高。中醫認為，其病位在膽，與肝、脾、腎密切相關。相火與膽石癥的關系密切，根據相火致病理論，體質差異、飲食不節、情志失調等因素，導致肝郁氣滯、濕熱蘊結、肝腎不足而相火妄動、相火離位，使肝失疏泄，膽失通降，有形之物淤積于膽而形成結石。故臨床治以“引火歸元”，相火安位則氣機調和，使離位之相火歸其本位，從而達到治療目的。

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[14] 許文捷，高炬.名老中醫朱培庭教授治療膽石癥角藥擷菁[J].四川中醫，2016，34（10）：11-12.

（收稿日期：2018-10-27）

（修回日期：2019-09-03;編輯：梅智勝）

基金項目：陜西省中醫藥管理局中醫藏象理論重點研究室建設項目（SZDYJS-2）;陜西省中醫體質與疾病防治重點實驗室建設項目（2012-1-4）;陜西中醫藥大學中醫經典理論研究創新團隊建設項目（2019-YL01）

通訊作者：孫理軍，E-mail：1246503262@qq.com