《傷寒論》溫陽法中“角藥”配伍特點

李小會　屈云　屈杰　陳麗名

摘要：扶陽氣是《傷寒論》重要學術(shù)思想之一，《傷寒論》還建立了角藥的雛形。本文通過分析《傷寒論》溫陽法中角藥配伍特點，發(fā)現(xiàn)《傷寒論》蘊含著豐富的溫陽法角藥配伍應(yīng)用規(guī)律，其中獨立成方角藥有4組，作為方劑核心配伍者有5組，其配伍精妙，用藥靈活，對啟迪后學及提高臨床療效具有重要指導意義。

關(guān)鍵詞：傷寒論;角藥;溫陽法

中圖分類號：R249.7 ???文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0120-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810091

Compatibility Characteristics of Triple-medicinal Combinations in Tonifying Yang Treatment in Shang Han Lun

LI Xiaohui¹， QU Yun²， QU Jie¹， CHEN Liming¹

1. Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712046， China;2. Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712000， China

Abstract： Tonifying yang is one of the most important academic ideas of Shang Han Lun. The pattern of? triple-medicinal combinations was established in this book. In this article， it was found that this book contains rich compatibility rules in using triple-medicinal combinations by analyzing the compatibility characteristics of triple-medicinal combinations in tonifying yang treatment， among which 4 groups of independent triple-medicinal combinations were obtained and 5 groups of core compatibility were acquired. All compatibility was exquisite and medication was flexible， which had important guiding significance for enlightenment and improving clinical efficacy.

Keywords： Shang Han Lun; triple-medicinal combinations; tonifying yang treatment

扶陽氣、存陰津、護胃氣是《傷寒論》重要學術(shù)思想，其諸多條文及方劑詮釋了扶陽氣的治則治法及處方用藥。角藥是臨床組方配伍用藥的特殊形式，是

以中醫(yī)基本理論為指導，以辨證論治為前提，根據(jù)中藥性味歸經(jīng)、升降浮沉、七情和合等原則，將3味中藥進行有機配伍，針對一定的病因、病機，達到提高臨床療效的目的^[1]。角藥具有“三足鼎立”特點，通過3味藥的相互促進或相反相成，達到協(xié)同增效、減毒增效之功，并擴大藥物治療范圍^[2]。《傷寒論》建立

了角藥的雛形^[3]。溫陽法是運用溫熱藥治療陽虛里寒證之法，具有溫補陽氣、祛除寒邪、溫經(jīng)通絡(luò)等作用。《傷寒論》將角藥靈活配伍用于溫陽法中，或獨立成方，或作為方劑的重要組成部分，以達到溫腎陽、暖脾陽、溫振心陽、溫肺散寒化飲等作用。現(xiàn)將《傷寒論》溫陽法中角藥的配伍運用特點進行分析總結(jié)，為臨床提供思路與方法。

1? 獨立成方之角藥

四逆湯類方主要功效為溫陽散寒、回陽救逆，其配伍特點及組成形式與角藥一致。

1.1? 溫腎回陽——附子、干姜、甘草

四逆湯、通脈四逆湯均由附子、干姜、甘草3味藥組成，具有回陽救逆之功，用治少陰陽氣衰微、陰寒內(nèi)盛證。四逆湯中附子大辛大熱，通達十二經(jīng)，生用尤能破陰逐寒、回陽救逆;干姜辛熱，助附子回陽通脈，并善溫中散寒;炙甘草甘溫補中。諸藥相須為用，功善溫陽散寒、回陽救逆。

通脈四逆湯與四逆湯藥味相同，是由四逆湯重用附子，倍用干姜而成。方中重用大辛大熱之附子、干姜，則破陰散寒、回陽救逆、通陽復脈之力更峻，還能破除陰陽格拒之勢，使元陽潛藏。用于治療少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛，虛陽浮越的陰盛格陽證，較四逆湯病證危重。該角藥亦是茯苓四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、四逆加人參湯的核心配伍。

1.2? 破陰回陽、宣通上下——附子、干姜、蔥白

此角藥代表方白通湯，見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，用于治療少陰陽衰陰盛、格陽于上之戴陽證，具有破陰回陽、通達上下之功。白通湯即四逆湯去甘緩之甘草、減少干姜用量，加蔥白而成。方中附子辛熱，峻補下焦之陽以治本，干姜溫中陽以通上下，二者相合，破陰散寒、回陽救逆;蔥白辛溫走竄，通上焦之陽，下達于腎，使被格拒上浮之虛陽得以下潛，則戴陽證自除。該角藥亦是白通加豬膽汁湯的核心組方。

1.3? 溫經(jīng)助陽、發(fā)汗解表——麻黃、細辛、附子

由麻黃、細辛、附子組成的麻黃細辛附子湯見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》。少陰心腎陽虛，復感風寒，表里同病，而見頭痛、身疼、無汗等太陽表實證，又有精神萎靡不振、畏寒怯冷等里虛寒證，屬太陽少陰兩感證，表里皆寒，治以表里雙解，溫經(jīng)助陽、發(fā)汗解表。麻黃細辛附子湯中麻黃辛溫宣發(fā)太陽陽氣，發(fā)汗解表;炮附子辛熱助陽，溫少陰經(jīng)散里寒;細辛辛溫香竄，透徹表里，既助麻黃解表散邪，又助附子溫陽，散少陰寒邪。三藥相須為用，溫經(jīng)助陽、發(fā)汗解表，乃溫陽解表劑之祖方，臨床用于少陰陽虛初感風寒表實證，表證較重、里虛不甚者。

若同屬太少兩感，但表證病程稍久，較為輕緩，同時里陽虛不甚者，可予麻黃附子甘草湯以溫經(jīng)助陽，微汗解表。該方見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，系由麻黃細辛附子湯去辛竄發(fā)表之細辛，加甘緩之炙甘草而成。炙甘草甘緩，既助附子辛甘溫陽，又緩和麻黃發(fā)散之性。三藥相伍而為溫經(jīng)扶陽、微汗解表劑。

1.4? 溫陽澀腸、固脫止利——干姜、赤石脂、粳米

由該角藥組成的桃花湯見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》。少陰腎陽虧虛，火不暖土，寒濕下泄，則大便稀溏瀉利;脾腎陽虛，氣不攝血，腸絡(luò)不固，則下利不止、滑脫不禁、或大便膿血;脾腎陽虛失于溫煦，腹失溫養(yǎng)則腹痛。病機總屬少陰陽虛失于溫攝，腸滑不固，故治以桃花湯溫陽澀腸、固脫止利。方中赤石脂酸澀性溫，澀大腸、固脫止利、止血;干姜辛熱溫中，暖脾散寒;粳米補脾土、顧胃氣。三藥配伍，使少陰陽復，腎脾陽氣健旺，氣血得攝，則腸道得以固脫，下利便膿血可止。臨床適用于脾腎陽虛，溫攝失司所致久瀉、久痢、吐血、便血、脫肛、帶下等。

2? 作為方劑核心配伍之角藥

角藥除可獨立成方外，亦可作為方劑之核心配伍，在方劑中發(fā)揮重要作用，其功效與方劑的整體功效相同，若去掉該角藥，則方劑的整體作用將不完整甚或喪失。

2.1? 溫肺散寒化飲——干姜、細辛、五味子

此3味藥組成的角藥是小青龍湯核心配伍。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》小青龍湯證是指“傷寒表不解，心下有水氣”的外寒里飲證。由于外寒引動內(nèi)飲，壅塞于肺，肺失宣降，則咳嗽咳痰喘息，證屬表里同病，故用小青龍湯解表散寒、溫肺化飲。方中干姜、細辛辛溫發(fā)散，祛風散寒、溫肺化飲;五味子溫酸，斂肺止咳，防諸藥辛散太過而耗傷肺氣。三藥合用，散斂并舉，復肺氣之宣降。該角藥在真武湯加減法中也用于治療寒飲犯肺咳嗽，“若咳者，加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩”。此角藥也是苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯等方劑中的核心配伍，用于治療寒飲伏肺、肺失清肅之痰飲咳癥。

2.2? 溫肝暖胃、散寒降逆——吳茱萸、人參、生姜

該角藥是吳茱萸湯的核心組成。吳茱萸湯在《傷寒論》中共出現(xiàn)3次：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”，乃陽明胃中虛寒，濁陰上逆所致;“少陰病吐利，手足逆冷，煩躁欲死”，系胃虛中寒，升降逆亂所致;“干嘔，吐涎沫，頭痛者”，乃厥陰肝寒犯胃，胃氣上逆所致。三條原文雖散見于陽明病、少陰病、厥陰病，臨床表現(xiàn)也不盡相同，但其病位以陽明胃和厥陰肝為主，且胃寒氣逆是其共同病機，故皆用吳茱萸湯暖肝溫胃、散寒降逆止嘔，屬異病同治。方中吳茱萸辛苦而溫，入厥陰肝和陽明胃經(jīng)，善溫胃暖肝、散寒降逆止嘔;生姜辛溫，散寒止嘔，增強吳茱萸溫胃止嘔之力;人參甘溫，補中益氣。三藥合用，溫胃散寒、降逆止嘔。本方除用于治療肝胃虛寒所致之干嘔、嘔吐外，還用于胃虛寒盛之煩躁證和厥陰肝寒犯胃之巔頂痛。

2.3? 養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通脈——桂枝、細辛、當歸

桂枝、細辛、當歸組成的角藥是當歸四逆湯核心組成。見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。患者經(jīng)常四肢末梢欠溫，甚則手足青紫、麻木疼痛，遇寒加劇，脈沉細欲絕，乃厥陰肝血不足、血虛寒凝經(jīng)脈所致，以當歸四逆湯養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通脈。方中當歸味辛、甘、苦，性溫，養(yǎng)血和血，善溫養(yǎng)厥陰肝血并活血止痛;桂枝辛甘溫，溫經(jīng)通脈、通陽行痹;細辛辛溫，直入三陰，溫經(jīng)散寒止痛。三藥合用，溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。

該角藥也是當歸四逆加吳茱萸生姜湯的核心組方。若血虛寒凝經(jīng)脈，且“內(nèi)有久寒”，即肝脾陽虛、陰寒久伏之沉寒痼冷，則在當歸四逆湯基礎(chǔ)上，加吳茱萸、生姜，以經(jīng)臟兩溫，暖肝溫胃，增強溫臟散寒之功。

2.4? 溫陽利水、散寒除濕止痛——附子、白術(shù)、茯苓

該角藥是真武湯、附子湯的核心配伍。真武湯是溫陽利水基礎(chǔ)方。腎陽衰微，陽虛寒盛，水氣不化是其主要病機。水飲泛溢周身，故見水腫;陽虛寒凝，水濕浸漬，脾運失職，則腹中疼痛、大便稀溏瀉利;水飲凌心犯肺，可見心下悸、頭眩、身瞤動等癥。諸癥皆因少陰陽衰，主水失職，寒水內(nèi)停外泛而起，故仲景以“此為有水氣”概括之，用真武湯溫陽利水治療。

附子湯證見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，癥見背惡寒，手足寒，身體痛，骨節(jié)痛，其痛以冷痛沉重、遇寒加劇為特征，脈沉。證屬少陰陽虛，寒濕內(nèi)盛，凝滯筋脈骨節(jié)，痹阻氣血。治當溫陽散寒、除濕止痛，針藥并用，外用灸法，內(nèi)服附子湯。方中重用辛熱之炮附子補命門之火，暖脾土，使水有所主，并散寒除濕止痛;配茯苓、白術(shù)健脾利水滲濕，使水有所制，增強附子除濕之功。三味配伍，先后天并補，以達溫陽利水、散寒除濕止痛之效。

2.5? 溫陽健脾，化飲利水——茯苓、桂枝、白術(shù)

此角藥是茯苓桂枝白術(shù)甘草湯的核心組成。太陽病誤治，損傷脾陽，溫煦運化失司，飲停中焦，濁陰上逆，見“心下逆滿，氣上沖胸”，可伴有心悸氣短、咳嗽咯痰、小便不利、肢體水腫等癥。治以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯溫陽健脾、化飲利水。方中重用甘淡之茯苓健脾養(yǎng)心、淡滲利水;桂枝辛溫，溫經(jīng)通陽、平?jīng)_降逆;白術(shù)補氣健脾、燥濕利水。三藥相合，溫陽健脾、化飲利水、平?jīng)_降逆。該角藥可用于脾陽虛水飲內(nèi)停所致之水腫、眩暈、心悸、咳喘、泄瀉、帶下等。

此外，《傷寒論》尚有寒熱并用時角藥的應(yīng)用。如治療寒熱錯雜痞的半夏瀉心湯中，干姜、半夏、黃芩組成的角藥;和解少陽、溫化水飲的柴胡桂枝干姜湯中，柴胡、黃芩、干姜組成的角藥;再如泄熱消痞、扶陽固表的附子瀉心湯中，附子、黃芩、黃連組成的角藥等，都體現(xiàn)了仲景對角藥的獨到配伍和靈活應(yīng)用。經(jīng)方的魅力，角藥之功不可抹殺。因此，總結(jié)《傷寒論》角藥的配伍特色對提高遣方用藥的精準度和臨床療效具有重要意義。

參考文獻：

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（收稿日期：2018-10-10）

（修回日期：2019-09-01;編輯：梅智勝）

基金項目：第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目（2017年）;陜西中醫(yī)藥大學創(chuàng)新團隊項目（2019-QN04）