超聲輔助與傳統盲探在椎管內麻醉中的應用

王鴻志，陳永權

椎管內麻醉是臨床常用的一種麻醉方式，是通過將局麻藥物注入某一腔隙來達到麻醉效果，常用的腔隙有蛛網膜下腔和硬膜外腔，具有起效快，安全性好，廣泛應用于各種類型的手術。傳統的椎管內麻醉通過以手觸摸骨性解剖標志作為定位手段，但這種定位手段可能在肥胖、水腫及解剖變異中失敗［1-2］。近年來超聲引導的下的神經阻滯及外周血管穿刺置管技術已經成為麻醉醫生必須掌握的基本技能［3］。而超聲輔助或引導下的椎管內麻醉是超聲技術在麻醉學科應用的又一新領域，理論上認為超聲掃描可識別椎間隙水平［4］，預測穿刺針深度［5］。由于超聲技術在椎管內麻醉技術尚不成熟，如脊柱超聲成像平面有矢狀位、旁矢狀位、水平位等，最優的成像平面依然需要進一步探討；脊柱超聲一旦確定清晰的椎間隙，探頭位置就不能隨便移動，如何在固定探頭的前提下維持穿刺針清晰的顯影就成為主要問題；整個穿刺過程中需保持嚴格的無菌原則，準備時間較長，而且也有文獻指出在正常人中傳統盲探穿刺與超聲輔助下的穿刺差異無統計學意義［6］。所以在國內尚沒有得到廣泛應用。

因此對于超聲輔助下的地椎管內麻醉能否安全有效地應用于臨床，尚存在一定爭議。本研究通過系統分析比較超聲輔助下的椎管內麻醉和傳統盲探下的椎管內麻醉在下肢、下腹部手術中的應用效果的差異，進一步評價臨床療效并分析其應用前景。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 中文文獻應用于中國知網，維普網，萬方數據庫中文文獻應用中國知網、維普網、萬方數據庫，檢索時間截止至2018年10月，檢索詞為蛛網膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、椎管內麻醉，腰麻，超聲引導，超聲輔助，盲探穿刺。外文文獻應用Pubmed、Elsevier、Cochrane Library 數據庫。檢索時間截止至2018 年10月，檢索詞為ultrasound，lumbar puncture，epidural puncture，landmark，spinal anaesthesia，obstetrical anaesthesia，epidural analgesia。均采取主題詞和自由詞檢索相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。

1.2.2 研究對象 需行椎管內麻醉進行下肢下腹部手術的病人，包括蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯，ASA分級Ⅰ～Ⅲ。

1.2.3 干預措施 實驗組病人采用超聲輔助下的椎管內麻醉；對照組病人采用傳統盲探下的椎管內麻醉。

1.2.4 結局指標 主要結局指標：首次穿刺成功率、穿刺并發癥發生率、穿刺次數。次要結局指標：穿刺時間、定位時間。

1.2.5 排除標準 （1）非椎管內阻滯的文獻；（2）椎管內阻滯復合其他麻醉方法的文獻；（3）研究設計非隨機對照試驗；（4）綜述、會議文獻、重復文獻等數據文獻不全的文章。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻、提取數據，并交叉核對，如遇分歧則通過第三方討論解決。資料提取主要內容包括：①一般信息：題目、作者、發表日期、樣本量及文獻來源等；②研究對象的基本特征，包括研究對象ASA分級、麻醉方法等；③干預措施的具體細節，包括椎管內麻醉中的具體類型，超聲掃描定位方法等；④所關注的結局指標和結果測量數據；⑤偏倚風險評價的關鍵要素。

1.4 納入研究的質量評價 按照Mason 的改良Jadad 法進行評分：①隨機：+1 研究中使用隨機、隨機分配或類似的詞語；+1 隨機方法是充分的，如隨機數字生成；-1 隨機方法不充分，如基于手術日期的隨機；②盲法：+1結果評估員全盲；1評估員未盲；③結果測量的正確性：+1 客觀測量方法已提及；-1測量方法不充分，并不可復制；④組間處理等同性：+1組間病例特征詳細說明，且組間無差異；-1組間病例特征未提及。以3分為分界值，＞3分認為文獻質量較高，＜3分認為文獻質量較低。

1.5 統計學方法 使用Stata 15.0分析軟件將納入研究進行綜合分析。嚴格按照Meta分析的要求，對于計數資料，用Q檢驗對納入研究進行異質性檢驗，若差異無統計學意義（P＞0.1，I2≤50%）選擇固定效應模型進行合并分析，反之則選擇隨機效應模型，計算合并后的比值比（RR）值及其95%CI，采用Z 檢驗進行統計分析。對于計量資料，用Q 檢驗對納入研究進行異質性檢驗，若差異無統計學意義（P＞0.1，I2≤50%）選擇固定效應模型進行合并分析，反之則選擇隨機效應模型，計算合并后的加權均屬差（WMD）及其95%CI，采用Z檢驗進行統計分析。然后采用分亞組分析的方法對Meta分析的結果進行敏感性分析。使用Beggr檢驗定量的檢測發表偏倚是否存在。

2 結果

2.1 檢索結果 通過數據庫檢索獲得相關文獻1 179篇。嚴格按照納入與排除標準進行篩選最終33（中文22 篇，英文11 篇）篇文獻納入meta 分析。文獻檢索的流程與結果見圖1。

圖1 文獻檢索的流程

2.2 納入研究的基本特征及質量評價 納入研究的基本特征及質量評價見表1，其中29篇文獻Jadad得分大于3 分，文獻質量較為可靠，4 篇文獻評分小于3分，質量較差。文獻的具體特征見表1。

2.3 Meta分析統計結果

2.3.1 穿刺并發癥發生率 21 個RCT 報告了穿刺并發癥發生率，共3 442 例病人，超聲輔助組1 727例，傳統盲探組1 715 例。異質性檢驗結果：I2＝37.6，P＞0.01，提示文獻間存在較小的異質性，Begg檢驗P＝0.632，由此可認為納入文獻不存在發表偏倚。采用隨機效應模型計算合并后的統計量，合并效 應 量RR 為0.481，95%CI 為0.376～0.614（Z＝5.85，P＜0.001）。結果差異有統計學意義，提示超聲輔助下的椎管內麻醉可以減少穿刺并發癥。見圖2。

圖2 超聲輔助下的椎管內麻醉與傳統盲探下的椎管內麻醉不良反應發生率的比較

2.3.2 穿刺次數 20 個RCT 報告了穿刺次數，共2 503 例病人，超聲輔助組1 258 例，傳統盲探組1 245例。異質性檢驗結果：I2＝79.4，P＜0.01，提示文獻間存在較大的異質性。Begg 檢驗P＝0.264，由此可認為納入文獻不存在發表偏倚。采用亞組分析將其分為體質量正常組與體質量超重組，采用隨機效應模型計算合并后的統計量，體質量正常組I2＝71.1，P＜0.01，合并效應量WMD-0.853，95%CI 為-0.965～-0.740（Z＝14.84，P＜0.001）體質量超重組I2＝0.00%，P＞0.01，合并效應量WMD 為-1.669，95%CI 為-1.912～-1.426（Z＝13.46，P＜0.001）合并總效應量WMD 為-0.85，95%CI 為-1.069～-0.808（Z＝14.09，P＜0.001），結果差異有統計學意義。提示肥胖可能是異質性的來源，并且超聲輔助組所需的穿刺次數較少，避免反復穿刺。見圖3。

圖3 超聲輔助下的椎管內麻醉與傳統盲探下的椎管內麻醉穿刺次數的比較

2.3.3 首次穿刺成功率 18 個RCT 報告了定位時間，共2 337例病人，超聲輔助組1 116例，傳統盲探組1 171 例。異質性檢驗結果：I2＝83.8%，P＜0.001，提示文獻間存在異質性，采用隨機效應模型計算合并后的統計量，合并效應量RR 為1.240，95%CI 為1.132～1.357（Z＝4.63，P＜0.001），結果差異有統計學意義，提示超聲輔助組能夠顯著提高首次穿刺成功率。見圖4。

表1 納入研究的基本特征及質量評價

2.3.4 穿刺時間 17個RCT報告了穿刺時間，共1 906例病人，超聲輔助組949例，傳統盲探組959例。異質性檢驗結果：I2＝96.2，P＜0.001，提示文獻間存在較大異質性，采用隨機效應模型計算合并后的統計量，合并效應量WMD 為-2.253，95%CI 為-2.936～-1.570（Z＝6.46，P＜0.001），結果差異有統計學意義，提示超聲輔助組能夠縮短穿刺時間，提高病人滿意度。見圖5。

圖4 超聲輔助下的椎管內麻醉與傳統盲探下的椎管內麻醉首次穿刺成功率的比較

圖5 超聲輔助下的椎管內麻醉與傳統盲探下的椎管內麻醉穿刺時間的比較

2.3.5 定位時間 13 個RCT 報告了定位時間，共1 586 例病人，超聲輔助組793 例，傳統盲探組793例。異質性檢驗結果：I2＝99.8，P＜0.01，提示文獻間存在顯著異質性，采用隨機效應模型計算合并后的統計量，合并效應量WMD 為2.559，95%CI 為1.167～3.951（Z＝3.60，P＜0.001），結果差異有統計學意義，提示超聲輔助組需要更多的定位時間。見圖6。

圖6 超聲輔助下的椎管內麻醉與傳統盲探下的椎管內麻醉定位時間的比較

3 討論

本研究分析對比了超聲輔助和傳統盲探定位在椎管內麻醉中的應用情況。在四項結局中穿刺并發癥發生率，穿刺次數，穿刺時間，首次穿刺成功率均差異有統計學意義，提示超聲輔助下的椎管內麻醉能夠減少術后并發癥，縮短穿刺時間，提高首次穿刺成功率。

近年來超聲技術在臨床麻醉中取得了廣泛的應用，超聲技術具有安全，無創，可重復測量的特點。超聲輔助下的椎管內麻醉技術國內外均有一定的報道，穿刺前超聲檢查能夠提供正確的椎間隙［38］，適當的穿刺角度，以及椎管到皮膚的距離［39］。傳統盲探定位更多依據操作者的經驗，傳統盲探操作相對于超聲引導雖然定位時間較短，但是術后并發癥發生率高，首次穿刺成功率低，對于體表標志不明顯的病人，可能反復穿刺，造成較大的損傷。

穿刺失敗通常與解剖和結構變異密切相關，肥胖病人由于局部脂肪的堆積，給傳統解剖定位帶來了一定困難，穿刺失敗率較高［40］。本研究主要結局指標首次穿刺成功率，穿刺并發癥的發生率中，超聲輔助組首次穿刺成功率較高，穿刺并發癥發生率較低，說明超聲輔助下的椎管內麻醉能夠顯著提高首次穿刺成功率，減少穿刺后并發癥，顯著提高椎管內麻醉的安全性。主要原因考慮為超聲技術為麻醉醫生提供了一個有效的可視化操作的平臺，能夠清晰地顯示局部解剖結構之間的關系，有效地避免了肥胖或解剖變異對穿刺帶來的影響。

納入的研究中穿刺次數均定義為穿刺成功所需要的次數，穿刺次數在兩組比較中提示超聲引導下的椎管內麻醉穿刺次數明顯減少，說明超聲輔助椎管內麻醉可以以較少的穿刺次數獲得成功，避免反復穿刺，提高病人的舒適度。文獻間存在一定異質性，按研究人群是否肥胖分組進行亞組分析發現異質性明顯下降，說明是否肥胖是異質性來源之一。說明相較于正常人群，肥胖人群在進行超聲輔助下的椎管內麻醉時，依然需要較多的穿刺次數。可能是因為堆積的脂肪組織妨礙超聲波的傳導，導致局部解剖結構成像不清。

次要結局指標中定位時間與穿刺時間異質性較大，劉開敏（2018）和萬凌峰（2018）的研究定位時間超聲輔助組的時間顯著短于傳統盲探組，而其他研究結果顯示超聲輔助組的時間長于傳統盲探組，考慮到納入研究各自對穿刺操作的時間的定義，測量，受試人群的體貌特征等條件不同，并且操作者對超聲使用熟練程度不同，此效應合并結果可能不具有臨床實際意義。而且上述兩個研究均是肥胖人群，也間接揭示了超聲輔助對于特殊人群中的椎管內麻醉有獨特作用，能夠顯著縮短肥胖人群的定位時間。

綜上所述，本研究嚴格按照Meta 分析的方法，得出超聲輔助下的椎管內麻醉依然具有一定的優勢。隨著超聲技術的廣泛應用，過度肥胖的人群不斷增加，超聲下的椎管內麻醉應用會越來越廣泛。本研究也存在一定的局限性：其一目前關于超聲輔助與傳統盲探下的椎管內麻醉的隨機對照實驗較少，本研究納入文獻數量較少。其二穿刺時間與定位時間異質性較大，可能考慮與操作者的臨床經驗，椎管內麻醉方法不同，受試者的體貌特征有關，本文尚沒有進一步分析，總之超聲輔助與傳統盲探下的椎管內麻醉尚需更多高質量的隨機對照試驗進行驗證。