超聲在繼發性甲狀旁腺功能亢進行腔鏡下甲狀旁腺切除術術前診斷中的應用

楊鳳

近年來慢性腎功能衰竭病人發病率不斷上升，并且年齡趨于年輕化。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是其主要治療方法，但隨著透析時間延長，其并發癥逐漸增多。其中繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是常見并發癥之一，嚴重影響病人生存質量。血清鈣和血中全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）是反應甲狀旁腺功能亢進的重要指標。臨床上治療繼發性甲狀旁腺功能亢進有藥物及手術治療，對于藥物治療無效應及時采取手術治療。腔鏡是近年來在開放手術基礎上發展而來的一種手術治療方式，治療效果顯著。超聲是術前首選影像學檢查方法，可直觀了解甲狀旁腺位置、大小、數目及血供情況。本研究對30例繼發性甲狀旁腺功能亢進病人行腔鏡手術切除增生甲狀旁腺加自體前臂移植，術前行超聲檢查，與手術后病理結果作對照，分析超聲在術前診斷及定位等評估中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2018年3—6月安徽醫科大學第二附屬醫院腎功能不全行維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進病人30 例，男18 例，女12 例，年齡范圍為29～71 歲，年齡（45.80±9.65）歲。30 例病人術前iPTH＞800 pg/mL，有骨痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀。均術前行超聲檢查，均行腔鏡下甲狀旁腺切除術，術后iPTH均降至正常范圍。病人或其近親屬均知情同意，簽署了知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 采用PHILIPS IU22/EPIQ5、GE Logiq E9，HITACHI 超聲診斷儀，高頻線陣探頭。受檢者體位為仰臥位頭部后仰，充分暴露甲狀腺區，自下頜角區至鎖骨，兩側至頸內靜脈。檢查時觀察雙側甲狀腺后緣與頸長肌之間、氣管與頸總動脈之間有無甲狀旁腺結構，并對甲狀旁腺位置、大小、形態、邊界、內部回聲特征、血流情況各項數據進行詳細記錄。與手術結果進行對照，計算超聲與手術符合率，并對其超聲圖像進行總結和分析。

1.3 統計學方法 采用統計軟件SPSS 20.0進行統計分析。計量資料采用表示，術前術后iPTH濃度比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

30例病人超聲檢出甲狀旁腺95枚，結節最大徑范圍為5～31 mm，結節最大徑（14.98±5.54）mm，其中左上23枚，左下28枚，右上18枚，右下26枚。30例病人腔鏡術中共檢出114 枚結節，病理均證實為甲狀旁腺組織增生，超聲與手術符合率83%。超聲漏診甲狀旁腺增生結節19 枚，其中位于縱隔內4 枚，位于甲狀腺上方1枚，位于食管、氣管及鎖骨后方10枚，位于正常位置4枚，甲狀旁腺增生超聲聲像圖表現：二維聲像圖多為低回聲結節（92/95），形態規則或不規則，邊緣光整，較大者內回聲欠均勻，部分見單發或多發鈣化（34/95）。彩色超聲多普勒（CDFI）有79枚顯示豐富或較豐富血供，16枚顯示無或少血供，頻譜多普勒為動、靜脈均有。腔鏡術前iPTH 為（1 876.97±495.85）pg/mL，術后iPTH為（12.77±21.84）pg/mL，術后iPTH較術前有明顯下降，差異有統計學意義（t＝20.94，P＝0.000），二維聲像圖見圖1。

圖1 慢性腎衰病人繼發性甲狀旁腺增生結節二維聲像圖：呈低回聲，邊緣光整，近似橢圓形，內見鈣化

3 討論

SHPT 是指各種原因引起的以高血磷、低血鈣為特征的鈣磷代謝紊亂和維生素D減少或作用減退導致的代償性甲狀旁腺增生、肥大，甲狀旁腺素（PTH）過度分泌引起的綜合征［1］，SHPT主要見于腎功能衰竭（CRF）病人，其并發癥嚴重影響CRF 病人的生活質量，增加心腦血管不良事件的發生和死亡率。

目前治療SHPT 有藥物、手術和超聲引導的介入治療。手術治療是針對內科治療效果不佳采取的一種治療方法，包括開放性及腔鏡手術，通過切除增生甲狀旁腺達到治療目的。腔鏡是近年來在開放手術基礎上發展而來的新型手術方式，因具有創傷小、痛苦少、恢復快，同時有美容效果，越來越廣泛用于臨床［2］，為病人所接受。本組病例即采用腔鏡切除甲狀旁腺加自體組織前臂皮下移植。

SHPT 診斷除iPTH 升高、鈣磷異常，有明顯骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢等臨床癥狀外，影像學檢查如超聲、核素掃描、CT、MRI 也是重要診斷方式［3-6］。超聲檢查具有操作方便、無創傷、可重復性操作等優點，其術前診斷價值高于99Tcm檢查［7］。

甲狀旁腺數一般有4 個，左右各一對，但數目有時會存在個體差異，其解剖位置復雜，多位于雙側頸部甲狀腺側葉后方、下緣等，少數異位于氣管或食管后方、甲狀腺實質內、前縱膈或其他部位。本組病例中，30 例病人共檢出95 枚結節，平均每例3.16 枚。有研究發現甲狀旁腺功能亢進與iPTH水平顯著相關［8-9］，本組病例所有病人均檢出至少2 枚增生結節，即可能與iPTH 水平較高有關。增生結節邊界清晰，多為圓形、橢圓形或分葉狀、結節狀。大多數結節為低回聲，部分內部或周邊有鈣化，有時呈弧形或環形鈣化，極少數內見液化。大部分內見較豐富血流信號，呈周邊型、中央型或混合型，少部分結節內無血流或顯示散在點狀血流。血流豐富可能與甲狀旁腺增生內毛細血管增多有關。

本組病例，雙側上甲狀旁腺檢出41 枚，雙側下甲狀旁腺檢出54枚，與文獻下甲狀旁腺檢出率高于上甲狀旁腺檢出率相符［10］，可能與胚胎時期甲狀旁腺位于胸腺及甲狀腺下極水平，同時由于增大甲狀旁腺受重力影響易向下移位。超聲漏診可能有以下原因：（1）病人頸部短胖，影響掃查效果導致漏診；（2）未檢出者為異位甲狀旁腺，位于胸腺、甲狀腺實質內、頸動脈鞘的結締組織內、食管后，這些部位難以檢出；（3）與頸部其他病變鑒別困難，特別是與頸部淋巴結及甲狀腺結節的鑒別［11］；（4）與操作者檢查水平有關。本組病例超聲漏診增生結節19枚，其中位于縱隔內4 枚，位于甲狀腺上方1 枚，位于食管、氣管及鎖骨后方10枚，位于正常位置4枚。位于縱隔內者經核素掃描證實，其余經腔鏡術中證實。由于食管、氣管及鎖骨遮擋，導致超聲掃查漏診，檢查時應充分暴露頸部，仔細掃查。位于正常位置增生結節，術中探查其質地正常，聲像圖與正常甲狀旁腺回聲相似，故超聲未能區分，今后可考慮在超聲造影、彈性成像等方面進一步研究，提高增生結節檢出率。

總之，本組病例超聲雖然對甲狀旁腺增生結節有漏檢，但在腔鏡術前可輔助判斷甲狀旁腺的位置、數目，與周邊組織、器官的位置關系，對術中尋找甲狀旁腺至關重要［12］。對于iPTH 升高而超聲未能全部檢出者，除可以加做核素補充檢查，同時提醒術者甲狀旁腺可能有異位或體積較小等，手術過程中要慎重且認真尋找。另外超聲可以在術后隨訪復查甲狀旁腺復發與否。同時甲狀旁腺與甲狀腺關系密切，在掃查甲狀旁腺同時，可同時觀察甲狀腺情況，對于甲狀腺可疑病變，可同時切除相應病灶，避免后期二次手術。本院曾有病例術前檢查發現甲狀腺內可疑病灶，術中同時切除，術中冷凍及術后病理證實甲狀腺乳頭狀癌。因此，對于SHPT 病人術前常規行甲狀腺、甲狀旁腺、頸部超聲檢查在甲狀旁腺術前有重大作用。