顯微目鏡輔助通道下微創經椎間孔入路椎間融合術治療腰椎退變性疾病40 例

楊長青，邵松

腰椎退變性疾病是脊柱外科的常見病與多發病，近年來其發病率隨著人口老齡化的加劇呈逐年上升趨勢［1］。隨著年齡的增長，腰椎椎間異常活動和椎間變形、黃韌帶肥厚鈣化、小關節增生等可引起腰椎不穩，當神經根周圍出現狹窄，引起腰腿痛、下肢麻木和間歇性跛行等，嚴重影響生活質量。臨床上對存在神經功能損害、腰椎失穩的難治性腰椎退變性疾病采取保守治療一般難以獲得滿意療效，通常選擇手術治療［2］。傳統的腰椎后路手術方式需在腰椎棘突旁剝離雙側椎旁肌，以顯露關節突關節及椎板等結構，術中熱損傷或機械損傷等因素極易導致腰椎術后椎旁肌萎縮，進而導致術后疼痛加重。如何減小手術切口、避免術后肌萎縮和降低手術對椎旁肌的侵擾成為微創脊柱外科的熱點之一。1982 年，經椎間孔入路椎間融合術（TLIF）被提出后，其療效已獲得廣泛肯定［3］。TLIF 僅削弱腰椎單側的后方結構，術中不必牽拉神經根，可以獲得良好的節段固定融合和神經減壓，有效減少并發癥。盡管如此，開放性腰椎后路手術的一些缺陷仍然影響著TLIF 的臨床療效。近些年來，微創脊柱外科（MISS）在全世界范圍內得到了可喜的發展。2003年，Foley［4］教授首先報道了微創經椎間孔入路椎間融合術（MIS-TLIF）。MIS-TLIF 相較于傳統的開放TLIF又有更進一步的優勢，避免了對椎旁肌進行骨膜下剝離，減輕了椎旁軟組織及椎間結構的損傷，且腰背部切口小、術后疼痛輕、平均住院天數短和并發癥發生率低，同時保留了TLIF的優點。與此同時，經過20多年的發展，快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已在多個學科得到了廣泛的應用［5］。張浩沙強等［6］研究證實ERAS 在腰椎退變性疾病的治療中起到積極作用，羅琨等［7］也從護理研究中肯定了ERAS 的安全、有效。本研究聯合目鏡顯微放大作用的Quadrant 通道下MISTLIF契合了MISS及ERAS的發展趨勢，通過與傳統TLIF 手術分組對比，探討其臨床療效及應用價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月安徽醫科大學附屬六安醫院骨科收治的腰椎退變性疾病病人87 例，按手術方式分為MIS-TLIF 組（40例）和TLIF 組（47 例）。MIS-TLIF 組男17 例，女23例；年齡53.5（42～69）歲；TLIF 組男20 例，女27 例；年齡56.7（43～70）歲。腰椎退變性滑脫合并椎管狹窄48 例（I 度滑脫30 例，Ⅱ度滑脫18 例），腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩27 例，重度腰椎管狹窄癥10例，腰椎管狹窄癥減壓術后再狹窄1例，腰椎間盤突出癥椎板開窗術后復發1 例。病變間隙：L3/4 有6例，L4/5有45例，L5/S1有36例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

入選標準：（1）單間隙椎管狹窄或椎間盤突出；（2）Ⅱ度及以下的滑脫；（3）保守治療6 個月以上效果不佳；（4）病人或近親屬知情同意。排除標準：（1）嚴重骨質疏松；（2）脊柱嚴重畸形或腰椎手術史；（3）重度及以上肥胖，體質量指數（BMI）≥35 kg/m2，WHO標準；（4）合并需要治療的基礎疾病。

基線比較：兩組病人術前均行腰椎正側位及過屈過伸位X 線、MRI、CT 檢查明確診斷。兩組病人年齡、性別、BMI 指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 腰椎退變性疾病87例MIS-TLIF組和TLIF組一般資料比較

1.2 手術方法 手術由同一組醫生完成。病人全麻后取俯臥位，常規消毒鋪巾。

1.2.1 MIS-TLIF 組 全麻平穩后取俯臥位，在胸部和雙髂部置軟墊，使腹部懸空。借助C 型臂透視確定病變節段及其上下錐弓根位置。在非癥狀側旁開1.5 cm做長約3 cm的縱向切口，經肌間隙插入定位導針，使針尖位于關節突上，以椎弓人字嵴為定點，依次定位、擴孔、擰入上下錐弓根螺絲釘并適度撐開椎間隙。在癥狀側做另一縱行切口，定位后逐級放入擴張套管，探查椎板間隙后置入Quadrant 通道，撐開通道至足夠的術野。術者在巡回護士幫助下佩戴目鏡，經通道切除病側下關節突外側緣及上關節突內側緣、進入椎間盤后外側，顯露神經根，保護硬膜囊和神經根，探查神經根受壓情況，逐步擴大神經管減壓，環形切開纖維環、摘除髓核組織、刮匙刮除軟骨終板，適量生理鹽水沖洗間隙后自體碎骨植入椎間隙并以置入合適的椎間融合器（cage）。合并中央椎管狹窄者可在手術側椎管減壓完畢后，傾斜通道，切除對側肥厚黃韌帶并潛行擴大骨性椎管。順導針置入癥狀側椎弓根螺釘及連接棒。留置引流管，縫合。

1.2.2 TLIF組 麻醉平穩后，確認病變節段取后正中切口。依次切開分離椎旁肌顯露上、下小關節突及上椎體人字溝。咬除進釘點處的增生骨贅及少許皮質骨，順著椎弓根置入合適椎弓根螺釘。對癥狀側充分減壓，必要時可以潛行將整個節段的神經根走行區減壓。進入椎間孔區域，切除椎間盤，軟骨終板刮除后，選擇合適cage 置入椎間隙并植骨，安裝連接棒加壓固定。留置引流管，縫合。

所有病人術后第2 天拔除引流管，其他治療及術前、術后用藥均相同。

1.3 觀察指標 所有病人均獲得1 年以上有效隨訪。比較兩組：①臨床資料：術中出血量、術中透視次數、手術時間、術后引流量、術后下地時間、住院時間以及并發癥（神經根損傷、椎間隙感染、硬膜破裂等）；②手術療效：術前、術后3 d及術后1年疼痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry 功能障礙指數評分（ODI）。根據ODI評分結果計算改善率：（術前評分-術后評分）／（術前評分）×100%。改善率≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，≤24%為差。③融合情況：椎間融合參照影像學Simmons 法［8］評價：手術后6個月以上X線片提示融合器無偏移，周圍無透亮區，動力位X線片融合節段角度變化不大于5度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對資料進行分析。計量資料以表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態資料采用秩和檢驗。多時點比較采用重復測量資料方差分析+組間兩兩比較LSD-t 檢驗+時間兩兩比較差值t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α＝0.05（雙側）。時間兩兩比較的檢驗水準按Bonferroni法調整為α’＝0.05/2。

2 結果

2.1 并發癥比較 兩組病人均順利完成手術；兩組均無斷釘、斷棒和內固定松動現象。TLIF組有1例出現傷口感染，經換藥處理后愈合。MIS-TLIF組椎間融合率為97.5%，TLIF組融合率為100%，差異無統計學意義（P＞0.05）。植骨融合時間平均為6個月。

2.2 臨床資料比較 與TLIF 組相比，MIS-TLIF 組手術時間長，術中透視次數多，差異有統計學意義（P＜0.001）；MIS-TLIF 組術中出血量、術后引流量、術后下地時間及住院時間均少于TLIF組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

2.3 兩組VAS、ODI 評分比較 經整體分析（兩因素重復測量方差分析）知：腰痛VAS評分的組間、時間及交互作用均差異有統計學意義（P＜0.05），而下肢痛VAS評分和ODI評分除組間和時間的交互作用差異無統計學意義（P＞0.05）外，組間和各時間點均差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較并結合主要數據分析：（1）組內比較：隨訪時間對腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分、ODI評分的影響有統計學意義，兩組術后3天、術后1年腰痛、下肢痛VAS評分均較術前明顯降低（均P＜0.05），術后1月、術后1年ODI評分均較術前明顯降低（P＜0.05）；（2）組間比較：治療方式對腰痛VAS 評分的影響有統計學意義（P＜0.05），對下肢痛VAS評分、ODI評分的影響差異無統計學意義（P＞0.05）；MIS-TLIF 組術后3 d 腰痛VAS評分低于TLIF組（P＜0.05），兩組術前、術后1年腰痛VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3、4。

表2 腰椎退變性疾病87例MIS-TLIF組和TLIF組圍手術期數據比較/

表2 腰椎退變性疾病87例MIS-TLIF組和TLIF組圍手術期數據比較/

注：TLIF為經椎間孔入路椎間融合術，MIS-TLIF為微創經椎間孔入路椎間融合術

組別MIS-TLIF組TLIF組t值P值住院時間/d 8.35±1.25 10.34±0.98-8.299 0.000例數40 47術中出血量/mL 113.13±7.31 175.74±8.14-37.458 0.000術中透視次數/次6.15±0.86 4.26±0.71 11.257 0.000手術時間/min 97.33±5.413 81.36±5.054 14.211 0.000術后引流量/mL 64.90±6.40 90.21±7.39-16.923 0.000術后下地時間/d 3.68±0.69 6.15±0.72-16.220 0.000

表3 腰椎退變性疾病87例MIS-TLIF組和TLIF組術前術后VAS及ODI評分比較/（分）

表3 腰椎退變性疾病87例MIS-TLIF組和TLIF組術前術后VAS及ODI評分比較/（分）

注：TLIF為經椎間孔入路椎間融合術，MIS-TLIF為微創經椎間孔入路椎間融合術，VAS為疼痛視覺模擬評分，ODI為Oswestry功能障礙指數評分

組別例數腰痛VAS評分下肢痛VAS評分ODI評分MIS-TLIF組TLIF組t（Uc）值P值術后1年0.08±0.26 0.45±1.48-1.554 0.124 40 47術前4.32±0.81 4.67±0.87-1.093 0.060術后3天1.80±0.61 3.01±0.68-8.691＜0.001術后1年0.09±0.25 0.12±0.29（0.754）0.451術前4.30±0.72 4.61±0.81-1.850 0.068術后3天1.51±0.73 1.70±0.58-1.353 0.180術后1年0.06±0.20 0.27±0.79-1.578 0.118術前36.58±11.35 41.23±11.59-1.884 0.063術后1月8.12±0.84 8.43±0.70-1.878 0.064

表4 腰椎退變性疾病87例術前術后VAS及ODI評分比較/（分，）

表4 腰椎退變性疾病87例術前術后VAS及ODI評分比較/（分，）

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析；組間兩兩比較為LSD-t檢驗，a為和本組T0比較P＜α；（α’＝0.05/2，按Bonferroni法調整），b為和MIS-TLIF 組同時點比較P＜0.05，時間兩兩比較為差值t檢驗；T0為術前，T1為術后3天/術后1月，T2為術后1年；TLIF 為經椎間孔入路椎間融合術，MIS-TLIF 為微創經椎間孔入路椎間融合術，VAS為疼痛視覺模擬評分，ODI為Oswestry功能障礙指數評分

ODI評分36.58±11.35 8.12±0.84a 0.08±0.26a 41.23±11.59 8.43±1.00a 0.45±1.48a 0.514 4.665，0.037 726.314，0.000 2.670，0.109組別MIS-TLIF組例數40 TLIF組47時間點T0 T1 T2 T0 T1 T2整體分析組間比較時間比較交互作用H-F系數F，P值F，P值F，P值VAS腰痛評分4.32±0.81 1.80±0.61a 0.09±0.25a 4.67±0.87 3.01±0.68ab 0.12±0.29a 0.8726 32.708，0.000 933.252，0.000 18.284，0.000 VAS下肢痛評分4.30±0.72 1.51±0.73a 0.06±0.20a 4.61±0.81 1.70±0.58a 0.27±0.79a 1.000 6.483，0.015 753.205，0.000 0.016，0.984

3 討論

隨著各類微創技術及工具的涌現，傳統腰椎融合術正向微創方向發展，其技術也不斷得到完善。大量的研究數據及META 分析表明：MIS-TLIF 的臨床療效確切，同時具有手術創傷小、術中出血少、住院時間短等優點［9-12］。本研究分析顯微目鏡輔助Quadrant 通道下MIS-TLIF 與傳統TLIF 的圍手術期資料及臨床療效顯示：兩組術后VAS 評分及ODI 評分均低于術前，說明手術有效；術后早期MIS-TLIF組腰痛評分明顯低于TLIF組，說明MIS-TLIF組手術創傷小，術后早期腰痛恢復優于TLIF組。可能是由于避免了對周圍組織的牽拉與沒有破壞椎旁肌有關，袁磊等［13］研究指出椎旁肌與腰背痛緊密相關；術后1 月兩組ODI 評分差異無統計學意義但不顯著，這可能與病人心理因素、術后康復鍛煉甚至本研究樣本量較小有關；術后1 年兩組腰痛、下肢痛VAS 評分及ODI 評分差異無統計學意義，說明兩種手術遠期療效近似；TLIF組出現1例傷口淺表感染，經換藥處理后愈合，考慮開放性手術切口較大，且病人系夏天手術汗液污染所致。在并發癥、末次隨訪融合率方面，兩組病人均差異無統計學意義。這些結果和我們的預期基本一致，達到了微創治療及加速康復的目的。

加速康復外科（ERAS）是基于循證醫學證據支持的圍手術期一系列診療和護理措施的綜合應用，旨在最大限度減少手術應激和并發癥，縮短住院時間，減少住院費用，幫助病人加速康復。本研究的顯微目鏡輔助Quadrant 通道下MIS-TLIF 技術在以下幾個方面完美契合了ERAS 理念：①降低術后疼痛：MIS-TILF 組術后腰痛緩解優于TLIF 組，而有效的疼痛控制利于病人早期活動并減少疼痛應激導致的臟器功能障礙［14］；②降低病人心理應激：對手術的恐懼和長期疼痛的焦慮會造成機體過度應激、失眠甚至影響疼痛控制。而MIS-TLIF 的術前教育中微創、術后疼痛輕、下地早這些詞匯能明顯緩解病人恐懼、焦慮、不滿等心理情緒；③減少出血：由術中失血所引起的應激反應，是發生術后并發癥的重要病理生理基礎；④降低切口感染的風險：機體能量的大量消耗和組織創傷可降低抗感染免疫能力，進一步影響術后組織恢復和傷口愈合；⑤減少并發癥發生率：術后早期鍛煉增強腰背肌的力量，有助于增加腰椎穩定性。早期下地也避免了由長臥床時間引起的肌肉萎縮、肌肉強度降低、肺功能并發癥、壓瘡、便秘、靜脈淤血及血栓形成等并發癥；⑥平均住院日和住院費用的減少節省醫療資源，使醫療資源的配置獲得優化，也提高了病人的滿意度。

然而，與開放TLIF 相比，MIS-TLIF 在安全性方面是否存在優勢尚有爭議。微創通道下術野暴露有限，操作空間狹小，手術難度相對較大，Villavicencio等［15］研究發現微創TLIF 組神經損傷發生率為10.5%，而開放TLIF 組僅有1.6%。Moore［16］卻指出微創TLIF 療效確切，兩者并發癥差異無統計學意義。本研究中MIS-TLIF 組手術時間明顯長于TLIF組，高愛國等［17］的研究中MIS-TLIF也比TLIF平均長60～100 min。不難發現，顯微目鏡輔助下MIS-TLIF完成減壓植骨融合需在放大視野下通過特殊的狹長的工作通道，因操作習慣、術野變化等問題增加了手術時間，對顯微目鏡的操作也提高了術者的技術要求。其次，MIS-TLIF組為了確保術中螺釘置入的準確性，術中需要多次借助C 臂機透視，與TLIF組相比較，術中透視次數更多，術者及病人放射線暴露時間長。Wang等［18］對81例腰椎疾病病人分別采用微創和傳統TLIF治療，微創組術中平均放射時間大于傳統組，差異有統計學意義。術中較長的放射線暴露時間必然會對手術者的身體健康產生影響，對長期從事透視下脊柱手術的放射劑量問題應給予重視［19］。

手術開展早期，手術時間長和術中并發癥并不少見，與手術者的熟練程度相關，初期具有陡峭的學習曲線。該技術目前難以得到廣泛推廣應用。相信隨著該技術的廣泛開展，其手術時間能夠大幅度縮短，術中輻射問題也能得到解決。

本研究結合了顯微目鏡和通道兩大微創器械的優勢，實現了椎管減壓和椎間融合，取得了滿意療效。國內外也有大量關于顯微鏡輔助治療腰椎退變性疾病的研究［20-21］。結合國內外的研究和自身多例手術的經驗，使用顯微目鏡輔助Quadrant 通道下MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病需注意：①手術在狹長的通道下操作，對多個平面的腰椎管狹窄、Ⅱ度以上腰椎滑脫、脊柱畸形、重度肥胖病人難度較大，需嚴格把握手術指征；②擴張通道顯露空間有限，在置釘和融合時為避免破壞椎旁結構可適當借助椎板拉鉤顯露。顯微術野的清晰度和立體感均區別于肉眼，且分辨率高，可在2～10 倍之間調節放大倍率，術者需適應這種解剖結構的視野改變；③MIS-TLIF 在通道下進行，植骨量較少，必要時可雙側減壓獲得骨量，保證植骨融合率；④顯微視野和狹長通道都對術者技術提出了更高的要求，一定要謹慎精細操作，并在結束手術前徹底止血，確認無硬膜破裂和神經根損傷。

綜上所述，顯微目鏡輔助Quadrant 通道下MISTLIF治療腰椎退變性疾病療效明確，且具有術中出血少、組織創傷小、術后疼痛輕、下地早、功能鍛煉早等優勢，契合微創外科和加速康復外科理念，有利于提高病人滿意度、優化醫療資源配置，值得臨床推廣。但該術式有較為嚴格的適應證，手術時間長且術中輻射量大，術者要根據自身水平和病人病情，量力而行。其次，該術式對術者技術要求較高，前期存在陡峭的學習曲線，需要大量的臨床磨合。隨著科學技術和手術器械的發展，目鏡輔助Quadrant 通道下MIS-TLIF 的適應證在不斷擴大，本研究樣本量較小，其中或有不足，還需要更大樣本量病例和高質量多中心、前瞻性的研究使病人從中受益。