超早期針刺治療重型顱腦損傷35 例

劉清華，農加利

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是一種嚴重的顱腦組織損傷性疾病，其死亡率和致殘率高，部分病人經積極搶救后雖生命得以保存，但殘留不同程度的神經功能損害，嚴重影響病人生存及生活質量［1］。因此，對sTBI 昏迷病人介入早期促醒治療，恢復其功能具有重大意義。目前臨床上對于sTBI病人早期促醒的方法很多，但療效不佳。研究表明，目前臨床上還沒有一種藥物對sTBI具有明確的治療效果［2］。近來研究表明［3-4］，針刺作為一種傳統的康復治療手段，可通過活血祛淤、通經活絡、調和陰陽，而達到調神促醒的作用，已廣泛應用于sTBI昏迷病人的治療，是sTBI昏迷病人的重要促醒手段之一。但針刺治療sTBI 的具體機制目前尚不明確。本研究動態分析了針刺對sTBI 病人腦脊液中白細胞介素-6（IL-6）表達水平的影響，探索針刺治療sTBI 的可能作用機制，并觀察針刺對sTBI病人的促醒作用，證實了超早期應用針刺治療sTBI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年7 月至2019 年2 月廣西壯族自治區人民醫院生命體征平穩的重型顱腦損傷病人71 例，采用隨機數字表法分為對照組（35例）及針刺組（36例）。兩組病人的格拉斯哥昏迷評分（GCS）、年齡、性別等情況經統計學分析，均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 重型顱腦損傷病人71例對照組與針刺組一般資料比較

1.2 納入標準 ①經頭顱MRI 或CT 檢查、神經外科確診為腦干損傷、腦挫裂傷、顱骨骨折、顱內血腫病人；②外傷所致16～55歲的顱腦損傷者；③GCS評分3～8 分；④傷后、術后24 h 生命體征平穩，顱內活動性出血已停止，神經系統癥狀不再加重的病人；⑤經神經外科處理、顱內血腫清除減壓術后仍昏迷的病人；⑥病人近親屬己簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.3 排除標準 ①有其它嚴重原發性顱腦疾病或心腦血管疾病或嚴重肝、腎功能不全，本研究成員經討論后認為不宜納入的病人；②外傷前有長期嗜酒、吸毒或精神病史病人；③嚴重不可逆性腦干損傷；④年齡＜16 歲或＞55 歲者；⑤長期昏迷及嚴重認知障礙者；⑥治療期間再次手術或死亡病例。

1.4 脫落標準 治療期間病人死亡、出院、未完成治療周期或轉院者。

1.5 治療方法 所有病人在觀察24 h 神經系統癥狀不再加重、生命體征相對平穩后即行GCS 評定，并開始納入研究范圍。

對照組采用常規治療：①脫水（甘油果糖或甘露醇）及激素治療（甲基強的松龍或地塞米松等），減輕腦組織水腫；②亞低溫冬眠治療；③預防感染、酸堿平衡、電解質紊亂、營養支持等對癥治療。監測生命體征、指脈氧等。④營養腦神經（腦普肌膚、克腦迷、腦復康等），促進神經機能恢復；⑤病人生命征平穩后根據情況予以促進腦組織代謝、改善腦組織循環、擴張腦血管等治療。共治療3周。

針刺組：在上述對照組常規治療的基礎上行針刺治療（住院后第2 天開始）。取穴：水溝、內關、太沖、照海、合谷、百會、足三里、素髎、三陰交。左右雙側取穴。方法：穴位常規消毒后，根據穴位需要選用合適的針灸針（華佗牌，規格：0.3 mm×40 mm、0.3 mm×25 mm，蘇州醫療用品廠有限公司）。水溝穴向鼻中隔方向采用強刺激手法斜刺14～18 mm，以病人出現面部表情痛苦、呼吸急促、眼球濕潤為度；三陰交進針約45 mm，以病人出現下肢抽動2～4次為宜。其余穴位常規針刺。每日1次，針刺治療3周。

1.6 觀察指標 GCS昏迷量表評分：GCS評分目前已被廣泛應用于病人昏迷嚴重程度的評估。兩組病人分別于治療前、治療完成后進行GCS 評分。GCS 評分包括睜眼、語言和運動能力三部分。運動能力：6 分，按吩咐運動；5 分，對疼痛能產生定位性反應；4 分，對疼痛能產生相應的屈曲動作；3 分，異常屈曲；2 分，異常伸展；1 分，無反應。語言能力：5分，正常交談；4分，胡言亂語；3分，只能說出單詞；2分，只能發音；1分，不能發音。睜眼能力：4分，自主睜眼；3 分，能通過呼喚睜眼；2 分，通過疼痛刺激睜眼；1 分，不能睜眼。選取評估時最佳反應進行計分，最高15 分，最低3 分，8 分及以下評定為昏迷狀態，10分及以上判定為蘇醒狀態［5］。

實驗室檢查：分別于治療第1、3、7 天穿刺取腦脊液6～8 mL，室溫下離心后取上清液置于-70 ℃冰箱中保存備用，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定每個時間段腦脊液的IL-6濃度，并使用正常腦脊液IL-6 濃度（126.8±84.35）mg/L 作為對照。所有操作均按嚴格的操作及試劑盒使用說明進行（艾美捷科技有限公司，武漢，試劑盒編號：ab46027）。

1.7 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。針刺及對照組兩組間的GCS 評分、IL-6 值、催醒時間以xˉ±s表示，比較采用t檢驗，治療后各時間段IL-6水平與治療前比較采用重復測量資料的方差分析，兩組間催醒率比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脫落病例 本研究期間內，部分病例因死亡、未能完成治療周期治療、轉院或出院，予以剔除，其中針刺組6例，對照組5例。

2.2 針刺對sTBI昏迷病人GCS評分及腦脊液IL-6水平的影響 治療前兩組病人GCS 評分、腦脊液IL-6 水平差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后第1，3，7 天時，兩組病人腦脊液IL-6水平均有所下降（P＜0.05）；治療3周后兩組GCS評分較治療前均明顯提高（P＜0.05）；檢測的各時間段針刺組IL-6水平明顯低于對照組，針刺組GCS評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2，3。

表2 重型顱腦損傷病人71例對照組與針刺組治療前后GCS評分比較/（分）

表2 重型顱腦損傷病人71例對照組與針刺組治療前后GCS評分比較/（分）

注：t 組間、P 組間：針刺組與對照組比較；t 組內、P 組內：與治療前比較

組別對照組針刺組例數35 36 t組內P組內4.07 4.51 0.011 0.009 t組間P組間治療前5.5±1.6 5.6±1.8 0.216 1.992治療3周后10.2±4.1 11.9±4.3 1.503 0.046

表3 重型顱腦損傷病人71例對照組與針刺組治療前后腦脊液IL-6水平比較/（mg/L，）

表3 重型顱腦損傷病人71例對照組與針刺組治療前后腦脊液IL-6水平比較/（mg/L，）

注：t 組間、P 組間：針刺組與對照組比較；F 組內、P 組內：與治療前比較

組別對照組針刺組F組內P組內例數35 36 5.118 8.992 0.027 0.012 t組間P組間治療前3 650.9±2 001.6 3 596.4±1 906.8 0.368 1.008治療后1 d 2 384.9±1 007.4 1 694.5±739.1 1.980 0.025治療后3 d 556.2±166.9 250.6±100.6 4.944 0.009治療后7 d 695.2±277.8 469.7±196.3 2.001 0.018

2.3 針刺對sTBI 病人蘇醒率及蘇醒時間的影響研究期間內，針刺組及對照組病人蘇醒率分別為80%、60%，差異有統計學意義（P＜0.05）；且針刺組平均催醒所需時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 重型顱腦損傷病人對照組與針刺組昏迷催醒時間比較

3 討論

sTBI 是指廣泛腦挫裂傷、顱內血腫或腦干損傷，傷后24 h 內意識惡化或再次昏迷6 h 以上者，sTBI 已成為近年來青壯年外傷性死亡的主要原因［6］。sTBI 的病理變化包括：顱內高壓、腦疝形成，從而導致腦組織缺血缺氧、腦水腫、腦細胞壞死，進而導致大腦皮質間維持正常覺醒狀態的功能和丘腦彌散投射系統不能有效聯系，最終呈現為腦昏迷狀態。現代研究證實［7］，針刺能激活網狀-腦干系統，提高腦神經元興奮性，并能重新激活處于抑制狀態的腦細胞。有研究顯示，針刺刺激周圍神經，可改善腦部循環，促進蘇醒［8］，動物實驗證實［9］，針刺能減少腦細胞凋亡數量并縮小腦組織壞死面積。

傳統中醫把sTBI 歸屬為頭部內傷范疇。腦為髓海、元神之府。顱腦損傷，即血脈和腦髓受損，血溢脈外，積而成瘀，導致腦內經氣不通、氣機逆亂。而經絡是人體氣血運行的通路，針刺穴位可舒經通絡、運行氣血，調控生理、病理及臟腑功能。

水溝為足陽明胃經與手陽明大腸經及督脈經之交會穴，具有健腦開竅醒神、回陽救逆之效，是治療顱腦神志疾患的首選穴，也是中醫神志昏迷和精神疾患的急救要穴。現代醫學研究認為［10］，水溝刺之可以改善腦循環，增加腦灌注，并興奮腦神經細胞。此外，水溝的位置為雙側三叉神經的上頜支交匯于唇溝處，興奮三叉神經對維持覺醒狀態具有較大的影響。內關與水溝是治療神志疾病較為常用組合，二者合用可較為顯著地改善腦血流量，減輕對腦組織和血管的損傷，保護腦組織。三陰交為足厥陰、少陰及太陰三陰經的交會穴，統治足三陰經主治的病癥，不僅可以滋陰養血安神，還能益腎生髓。有研究顯示［11-12］，三陰交與內關配伍治療腦血管病方面具有較好的臨床療效。合谷為手陽明大腸經之原穴，陽明經為多氣血之經脈，刺之可活血行氣通絡。太沖主血主降，是足厥陰肝經的腧穴，刺之可平肝熄風止痛、調暢氣機、清利頭目。二者搭配可治療精神障礙、改善腦部血供［13］。素髎、水溝均為督脈經穴，雖然兩穴相距甚近，但針刺后其臨床作用不盡相同針刺素髎穴具有興奮呼吸中樞、搶救休克、改善神志等功能，針刺素髎穴不僅具有興奮呼吸中樞、增強噴嚏反射的功能，并能增強水溝促蘇醒的作用［14］。本研究針刺選穴素髎、水溝、三陰交、內關、太沖、合谷等。諸穴合用，既重視局部又兼顧整體，標本兼治，協同發揮醒腦調神開竅之作用。結果證實，在常規西醫治療的基礎上，早期應用針刺治療能顯著提高sTBI病人GCS評分，并能縮短昏迷病人促醒所需時間，提高蘇醒率。

炎性細胞因子在sTBI 傷后繼發性腦損傷中具有重要意義，顱腦組織損傷后的炎癥反應在腦損傷中的臨床意義是近年來研究最為活躍的領域之一［15］。IL-6 是B 淋巴細胞的刺激因子，主要由神經膠質細胞合成和分泌。正常情況下，IL-6 在腦脊液中含量極少（約10 pg/mL），通常檢測不到［16］。但腦損傷后，腦脊液中IL-6的表達會顯著增加。大量研究證實［17-18］，IL-6 水平的高低與腦損傷程度呈正相關，IL-6可作為判定腦損傷程度和預后的指標之一。本研究證實，與對照組比較，治療后第1 天，針刺組病人腦脊液IL-6水平顯著低于對照組，說明早期應用針刺治療能迅速減輕sTBI傷后腦組織炎癥反應，治療7 d 后針刺組IL-6 水平仍低于對照組，說明早期應用針刺能持續減輕sTBI 傷后與IL-6 表達水平相關的腦組織炎癥反應。