甲狀腺影像報告與數據系統在超聲診斷甲狀腺良惡性腫瘤中的應用價值

周怡，張超學

近年來，甲狀腺結節的發病率一直呈上升趨勢，以女性多見，發病原因復雜［1］。甲狀腺結節一般分為良性和惡性，其中良性甲狀腺結節占多數［2］，惡性僅占5%～10%［3］，良性以保守隨訪復查為主，惡性為了預后良好應盡早手術切除為主［4］，因此鑒別甲狀腺良惡性結節很重要，明確的診斷可以幫助臨床制定很好的治療方案［5］，避免漏診及過度醫療。超聲目前仍是甲狀腺腫物的首選方法，但良惡性結節的聲像圖存在重疊，且對于診斷者主觀依賴性強，鑒別診斷相對較困難，臨床醫生對于超聲報告的解讀也受到一定的影響［6］這就需要診斷標準的規范化。甲狀腺影像報告與數據系統（TI-RADs）分類是目前通用的甲狀腺診斷方法，是建立在乳腺影像報告與數據系統（BI-RADS）基礎上提出的［7］，國際認可的分類方法有很多種，每一種分類方法都有自己特定的優勢，本研究就Kwak版TI-RADS分類方法對甲狀腺良惡性結節超聲診斷的臨床價值及應用前景探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月至2019 年3 月安徽醫科大學第一附屬醫院甲狀腺結節病人75例，男10例，女65例，年齡范圍為24～71歲，年齡48歲。共148 枚結節，其中良性85 枚，惡性63 枚。所有納入的病例必須獲取完整的超聲影像資料和手術病理結果。研究方案已獲得病人或其近親屬的知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 儀器與方法 使用TOSHIBA、GE vivid7 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz，檢查者仰臥位，充分暴露出頸部，以橫切及縱切全面掃查甲狀腺左右側葉及峽部，發現異常留存完整的聲像圖，并于報告中記錄包括大小，邊界，形態，縱橫比，內部回聲（低回聲，無回聲，高回聲等），有無鈣化灶，等詳細信息，并存儲于工作站，采用規范化Kwak 分類方法進行嚴格規范的評估。

1.3 Kwak 分類標準 惡性超聲征象：（1）實性結節；（2）低回聲或極低回聲；（3）不清楚邊界；（4）微鈣化；（5）縱橫比大于1。TR1 為正常的腺體組織；TR2 為良性病變；TR3 為無上述惡性征象，可疑惡性；TR4中4A為有一種惡性征象，4B為有兩種惡性征象，4C 為有三種或四種惡性征象；TR5 為具有上述5 種惡性征象。以病理結果為金標準進行對比，根據甲狀腺結節分級的真假陽性率繪制受試者工作特征（ROC）曲線，確定最佳診斷截斷值及相應分級，分析規范化Kawk 分類方法對甲狀腺良惡性腫瘤的靈敏度，特異度及最佳截斷值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 148 枚結節中良性甲狀腺結節85枚，其中結節性甲狀腺腫83 枚，慢性肉芽腫性甲狀腺炎1枚，慢性亞急性甲狀腺炎1枚；惡性甲狀腺結節63枚，其中甲狀腺乳頭狀癌60枚，甲狀腺濾泡狀癌2例，低分化腺癌1例。

2.2 超聲診斷結果 見表1。

表1 甲狀腺結節75例148枚超聲診斷TI-RAD分類結果與病理結果對照/枚

2.3 甲狀腺結節超聲聲像圖特征 良性組與惡性組間各超聲征象間均差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，惡性組實性或完全實性占95.2%，顯著高于良性組4.7%（P＜0.001）；惡性組不規則邊界占87.3%，顯著高于良性組3.5%（P＜0.001）；惡性組低回聲或極低回聲占98.4%，顯著高于良性組5.9%（P＜0.001）；惡性組縱橫比大于1 占55.6%，顯著高于良性組1.2%（P＜0.001）；惡性組微小鈣化占81.0%，顯著高于良性組2.4%（P＜0.001）。見表2。甲狀腺結節超聲聲像圖見圖1。

表2 甲狀腺良惡性結節超聲聲像圖特征/例（%）

圖1 甲狀腺結節超聲聲像圖TI-RAD分類：A為極低回聲，形態不規則，邊界不清晰，縱橫比大于1，點狀鈣化，提示5類；B為形態規則，邊界清晰，低回聲，膠質樣晶體，縱橫比小于1，超聲提示4A，其內出現的膠體樣晶體為點狀強回聲伴彗星尾征；C為邊界模糊不清，內見砂礫樣鈣化

2.4 甲狀腺結節分級ROC 曲線 根據表1 甲狀腺結節分級的真假陽性率繪制ROC 曲線（圖2），確定最佳診斷截斷值及相應分級。ROC 曲線下面積為0.964（95%CI：0.931～0.997），根據ROC曲線，結合約登指數最大尋找最佳診斷界值為4B，其敏感度、特異度及約登指數分別為0.937、0.953、0.889。

3 討論

圖2 甲狀腺結節TI-RADS分類ROC曲線

目前，甲狀腺惡性腫瘤數量不斷增加，據統計，已經達到全身惡性腫瘤的1.00%左右，且女性發生率較高［8］，超聲因其具有重復性高，安全非侵入性，價格低廉等優勢，加上設備技術的不斷更新，作為診斷甲狀腺腫塊的首選。但甲狀腺的良惡性結節在超聲圖像上存在著一定的重疊性，常表現出同病異影，異病同影，加上診斷醫生的主觀因素，使良惡性的鑒別診斷出現一定的難度，從而影響超聲診斷質量，出現一定的假陽性率及假陰性率，也會導致臨床對甲狀腺結節的延誤或過度治療，本研究是結合Kwak提出的TI-RADS分類法，對甲狀腺的結節超聲特征進行規范化描述，從成分，回聲，縱橫比，邊緣，有無強回聲等描述分析，將實性，低回聲或極低回聲，縱橫比大于1，不規則邊界，點狀鈣化定為惡性征象，根據達到征象的個數來評估結節的等級，3類為無惡性征象，每出現一個惡性征象，分類升高一級，惡性風險也增加一個等級，本組研究中63 枚惡性結節中，3類1枚，4A3枚，4B為45枚，4C10枚，5類4 枚，85 枚良性結節中，3 類71 枚，4A10 枚，4B3枚，4C1枚，惡性結節趨于4B以上，良性結節集中在3類及4A。根據本組資料進行ROC曲線分析得出，以4B為截點，敏感度為0.937，特異度為0.953，約登指數為0.889，敏感度、特異度及約登指數都較高，在本組資料中不會出現漏診及過度治療，因此本研究建議以4B 為截斷值時，4B 以下為良性結節可能性大，達4A時建議細胞學穿刺檢查，4B及以上建議手術治療。此分類方法與病理結果對照，ROC曲線下面積為0.964，診斷符合率較高。本組資料中1枚惡性結節診斷歸為3類，其聲像圖表現為囊實性回聲，形態規則，邊界清晰，未表現典型的惡性征象，評估時只注意到實性部分與囊性部分的比例，忽略了實性部分本身的回聲。有文獻指出囊實性結節中實性部分本身的回聲要比實性部分所占比例重要，如果實性部分本身出現偏心，分葉，微鈣化及極低回聲，惡性風險大大提高［9］。3例4A中，是由于誤將微鈣化判斷呈結晶體及腫物較小，對邊界形態無法準確的判斷。甲狀腺結節中出現微鈣化需特別謹慎，高度提示為惡性［10］，病理基礎通常為砂粒體，結節若缺乏營養或者濾泡性萎縮，內有晶體形成時也會出現點狀強回聲，易誤判為微鈣化，造成等級升高，需仔細觀察圖像鑒別微鈣化和濃縮膠質區別，后者多伴有彗星尾征。對于腫物較小的結節，Kwak制定為適用于大于1 cm的腫塊，小于1 cm的結節不包括在內，但有研究表示小于1 cm的結節同樣適用此分類方法［11］。

Kwak 方法直接指定了5 種超聲特征為惡性征象，本組資料中惡性結節的超聲表現為實性結節60枚（95.2%），不規則邊界55 枚（87.3%），低回聲或極低回聲62枚（98.4%），微鈣化51枚（81%），縱橫比大于1 為35 枚（55.6%），與良性結節超聲征象比較統計結果差異有顯著意義，因此惡性結節多表現為實性，低回聲或極低回聲，不規則邊界，縱橫比大于1，微鈣化，與之前研究結果相符［12］，惡性結節表現出這樣的超聲特征也是有一定的病理依據，（1）甲狀腺惡性腫瘤常出現大量的纖維組織增生伴隨濾泡減少，超聲圖像中通常表現為低或極低回聲；（2）邊界是否規則對甲狀腺良惡性結節鑒別具有重要的指導意義，特別是惡性，邊界模糊不規則，代表腫塊向外浸潤性生長擴張；（3）另一種重要的超聲特征為鈣化，鈣化分為微鈣化、粗大鈣化和周邊鈣化，其中微鈣化為甲狀腺癌最特異的特征，可能與腫瘤的迅速生長、變性壞死，鈣鹽沉積及腫瘤本身分泌的粘多糖蛋白［13］等腫瘤微環境及生物學行為［14］有關，需于結節缺乏營養或濾泡萎縮形成的膠質強回聲相鑒別；（4）縱橫比大于1 也是甲狀腺惡性腫瘤的重要超聲特征，惡性腫瘤生長通常脫離正常組織平面，造成前后徑增大，縱橫比大于1。現也有學者提出縱徑是被偽像延長的可能，但縱橫比大于1 仍然是判斷甲狀腺腫瘤良惡性的重要指標［15］。

本研究樣本量相對較少，病理類型相對較少，大部分結果是乳頭狀癌，其次沒有納入2類的評估，超聲提示2 類的甲狀腺多半采取隨訪復查，不會進行手術，無法納入分析范圍，在后期研究中，應加入更多病理的甲狀腺結節進行分析討論。

總之，在所有甲狀腺結節的聲像圖中，出現實性，低回聲或極低回聲，縱橫比大于1，邊界不規則，微鈣化高度等數個征象時高度提示為惡性結節，本研究表明規范Kwak 版TIRADS 分類對甲狀腺惡性腫瘤有較高的靈敏度，有不可替代的臨床價值，其簡單易于掌握，便于規范化統一。