三酰甘油水平與危重癥病人預后的相關性分析

王春亞，李佳媚，趙玉杰，王小闖，王崗

危重癥是指危及生命的疾病狀態，常因機體對于應激的過度反應造成器官功能損害，可見于各個臨床學科。危重癥病人在應激、失控性炎癥反應等條件刺激下，易出現代謝紊亂，其中包括脂代謝異常［1］。近年來，血脂代謝與危重癥的關系受到廣泛關注，尤其是膽固醇水平與膿毒癥病人預后的關系［2-3］，然而，三酰甘油（Triglyceride，TG）對危重癥病人預后的影響，報道不多，本課題擬從這一方面進行研究，探討TG對危重病人預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性隊列研究，納入2018年1月至2019年1月西安交通大學第二附屬醫院單次收住成年重癥監護病房（ICU）的病人1207 例，所有的研究對象均來自MIMIC-Ⅱ（version 2.6），納入標準為：（1）年齡大于等于18 歲的入住ICU 的成年病人；（2）入科24 h內檢測TG 指標的病人；（3）病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。排除標準：（1）排除入住ICU 時長小于24 h 者；（2）排除病例資料不全的病人；（3）中途放棄治療的病人。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究設計與方法 本研究是對Multiparameter Intelligent Monitoring in Intensive Care Ⅱ（MIMIC-Ⅱ）數據庫進行數據提取后所進行的一項回顧性隊列研究。該研究所有參與者均通過培訓取得了該數據庫的使用權限。

本研究利用SAS version 9.4（SAS Institute，Cary，NC，USA 中的PROC SQL 過程）對所需數據進行提取，包括病人的性別、年齡、種族、合并癥（糖尿病、高血壓、冠狀動脈性心臟病、脂代謝異常）、首次序貫器官衰竭評分（SOFA 評分）、ICU 轉歸以及入科24 h內TG水平等資料。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 23.0統計分析軟件進行統計分析。定量變量（非正態分布數據）采用中位數及四分位數間距進行描述，分類變量采用頻數及百分比進行描述。非正態分布的定量資料多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。按病人的ICU 存活/死亡轉歸，進行二分類logistic 回歸分析，篩選出對判斷預后有意義的指標，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同血脂水平的基線資料對比 按納入和排除標準，最終共納入病例數1 207 例，其中死亡組120 例（9.9%），存 活 組1 087 例，男 性505 例（41.8%），女性702例（58.2%）；該組病人的中位年齡為66.01 歲。病人中包含多個種族，其中白種人最多為779例（52.9%）。將TG按三分位數（將TG按由小到大順序排列，以33.33%和66.66%為分界點，可將原數據分成3 組，其中33.33%對應的TG 值為89 mg/dL，66.66%對應的TG值為145.25 mg/dL，分為低水平TG 組（Q1 組，共403 例）、中水平TG 組（Q2 組，共402例）和高水平TG組（Q3組，402例），三組病人的基線資料見表1。

2.2 影響危重癥病人預后危險因素的logsitic 回歸分析 以ICU存活/死亡為因變量，以年齡、性別、種族、合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病、脂代謝紊亂）、TG 水平（Q1、Q2、Q3）及SOFA 評分為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示SOFA評分（OR＝1.346，95%CI：1.278～1.417，P＜0.001）和TG 水平與危重癥病人的預后獨立相關，其中高水平TG（Q3）組病人死亡風險低于低水平TG（Q1）（OR＝1.883，95%CI：1.093～3.245，P＝0.023），見表2。

表1 不同TG水平危重癥病人基線資料

表2 二分類多因素logistic回歸分析危重癥病人死亡危險因素結果

2.3 影響不同性別危重癥病人預后危險因素的logsitic 回歸分析 以不同性別危重癥病人的ICU轉歸作為因變量，以年齡、種族、TG 水平（Q1、Q2、Q3），脂代謝異常及SOFA 評分作為自變量，進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示SOFA 評分是影響女性病人預后的獨立危險因素（OR＝1.255，95%CI：1.167～1.351，P＜0.001）；影響男性病人預后的獨立危 險 因 素 包 括SOFA 評 分（OR＝1.439，95%CI：1.333～1.554，P＜0.001）和TG 水平，其中高水平TG（Q3）組病人死亡風險低于低水平TG組（Q1）（OR＝2.377，95%CI：1.039～5.434，P＝0.040），見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析不同性別危重病病人死亡危險因素結果

3 討論

近年來，盡管隨著重癥醫學的發展，危重癥病人的救治水平得到很大提高，但其死亡率仍較高，是醫學救治的難點。如何早期識別高死亡風險的病人，對于危重病人的救治具有重要意義。

脂類是人體內的一大類有機分子物質，不僅是維持組織細胞代謝的物質基礎，還具有維持機體正常免疫功能的作用。研究發現脂類的多種成分具有抗炎作用，其機制為多種脂質分子可與G-菌脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）結合，競爭性阻礙LPS與脂多糖結合蛋白（Lipopolysaccharide binding protein LBP）及膜CD 14 的結合而使其失去了刺激單核-巨噬細胞產生細胞因子的能力［4］，從而減輕炎癥反應。脂類中的膽固醇還可將LPS 轉運到肝細胞加以解毒，從而對感染臟器起到保護作用。此外血脂中的高密度脂蛋白（High Density Lipoprotein，HDL）具有抗氧化功能，危重癥病人HDL 的抗氧化功能受損，影響病人的30 d及遠期預后［5］。因此脂代謝平衡對維持機體的正常免疫功能具有重要意義。然而，危重病人因各種病理生理因素易出現脂代謝異常［6-7］，從而對病人預后造成影響。

關于血脂與危重癥，目前研究較多的是脂類與膿毒癥的相關關系。早在2005年，就有文獻報道嚴重膿毒癥第1天低水平HDL與死亡率和不良臨床結果的增加顯著相關［8］。Lekkou等［7］也報道了死亡組膿毒癥病人的膽固醇及脂蛋白水平低于存活組，HDL是膿毒癥病人預后的早期預測指標，另外一項研究發現HDL 每增加1 mg/dL，可使嚴重膿毒癥的發生率降低3%，也間接證明了HDL 對膿毒癥病人的保護作用［4］。此外載脂蛋白AI（apo-AI）水平與膿毒癥病人的預后亦獨立相關［9］。關于TG 與膿毒癥預后的相關關系，亦有相關報道，Lee 等［2］研究發現膿毒癥死亡組與存活組間脂質變化存在差異，死亡組病人TG 水平低于存活組，與膿毒癥病人28 d 死亡率相關，TG 聯合SOFA 評分可大大提高膿毒癥病人死亡率預測的準確性。Chiarla 等［10］的研究中發現，低膽固醇合并低TG 血癥是外科病人及膿毒癥病人預后不良的相關因素。但這一研究結果是否適用于所有危重癥病人，報道不多。本研究經過多因素logistic 回歸分析發現TG 和SOFA 評分與危重病人的預后獨立相關，且與低水平TG組病人相比，高水平TG 病人的死亡風險明顯下降。這與之前的研究結果相似。而之所以高TG 水平的病人預后更佳，多系當機體處于應激狀態時，需要更多的營養底物為組織代謝提供來源，以幫助機體度過危機，而充足的TG 儲備能為危重病人應激期的代償性反應提供足夠的物質能量基礎。且研究發現這種對于營養底物的需求并不能通過外源性補充來實現，必需動員機體的自身脂肪儲備而實現［11］。再者，當機體發生感染時，脂多糖可促進肝臟合成和分泌富含TG 的脂蛋白，這種感染相關的高脂血癥通常被認為是機體調集脂質儲存以促進宿主對感染的反應，因此具有充足的TG 儲備的重癥感染能保持正常的免疫功能［12］。

血脂水平受多種因素影響，除年齡、肥胖等因素有關外，和性別亦有相關關系，據報道在，血脂異常病人中，男性占比可高達為73.68%［13］，其原因可能與其工作應酬等社會活動多、吸煙飲酒的概率高有關［14］，而吸煙飲酒與脂代謝異常顯著相關。除此外性激素水平差異也會影響血脂水平［15］。故此血脂水平是否與不同性別病人的預后相關關系有差異值得探討。本研究經過針對不同性別的亞組分析，發現SOFA 評分仍是兩組病人的獨立危險因素，而TG 水平僅與男性病人的預后獨立相關，且高水平TG 病人的死亡風險低于低水平TG 病人。

本研究的不足之處在于僅探討了入科24 h 內TG水平與預后的關系，但往往因為入科時機的差別不能更為準確的反映兩者的關系。再者，之前的研究發現高TG 血癥與多種疾病的發病相關，如冠心病、肥胖等，嚴重影響病人預后。因此TG水平是否僅在一定范圍內與危重病人死亡率負相關不得而知，未來期待能在這些方面做出進一步研究。

綜上所述，危重病人的預后與TG 水平獨立相關，且TG 水平越高，病人死亡風險越低。因此，早期TG 指標的檢測，可能是評價危重癥病人預后的有效指標，可應用于臨床，但期望未來能有大規模、多中心的證據來支持這一結果。