血清和腹腔液糖類抗原125 水平與子宮內膜異位癥r-AFS 分期的相關性

楊曼春，曹小勇

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是育齡期女性常見疾病，雖屬于良性疾病，卻有惡性行為，可以侵及周圍組織，是導致不孕的重要原因［1］。其臨床表現多樣，早期診斷困難，尋找有效的標志物有助于提升其早診早治效果，目前臨床研究顯示糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、血管內皮 生 長 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、Toll 樣受體2（toll-like receptor 2，TLR2）等在EM 病人血清及腹腔液中均有明顯提升［2-6］。但針對CA125 的報道中，不同分期病人CA125 的變化情況并不完全一致［7-8］，這提示CA125 對EM 嚴重程度的作用可能受其它因素影響，本研究擬引入TNF-α等指標的交互作用，探討血清及腹腔液CA125 水平與EM 分期的相關性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017 年1 月至2018 年5 月滎陽市中醫院接受治療的EM 病人89 例為EM 組，參考美國生育學會提出的修正EM 分期法（the revised American Fertility Society classification，r-AFS）將病人劃分為Ⅰ～Ⅳ期組，另納入同期健康體檢女性80例為非EM 組。EM 組年齡范圍為21～39 歲，年齡（28.71±3.15）歲；孕次范圍為1～4 次，孕次（1.97±0.53）次；病程范圍為1～10年，病程（4.82±1.85）年；單側盆腔病變41 例、雙側盆腔病變48 例；Ⅰ期11例、Ⅱ期23 例、Ⅲ期34 例、Ⅳ期21 例；體質量指數（BMI）（19.17±1.58）kg/m2；月經周期（29.19±5.28）d。非EM 組年齡范圍為20～38 歲，年齡（29.10±3.32）歲；孕次范圍為0～4 次，孕次（1.31±0.41）次；BMI（19.52±1.57）kg/m2；月經周期（28.80±6.21）d。兩組病人年齡、BMI、月經周期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入及排除標準 EM 病人納入標準：術后病理檢查確診為EM；原發EM病人；簽署知情同意書。非EM病人納入標準：同期于體檢科接受健康體檢，盆腔正常，各檢測指標無明顯異常；簽署知情同意書。排除標準：EM 病人排除標準：腦、心、肝、腎等重要臟器疾病者；免疫系統疾病者；術前3個月內應用激素類或免疫抑制劑治療者。非EM病人不另設排除標準。

1.3 檢測指標 EM 組均接受腹腔鏡手術治療，術前采集外周靜脈血5 mL，術中經穿刺針吸取子宮膀胱凹陷或子宮直腸凹陷處腹腔液5 mL；非EM組入組后采集外周靜脈血5 mL。采用酶聯免疫吸附實驗檢測VEGF、IL-6、TNF-α水平，其中VEGF、IL-6試劑盒購自武漢新啟迪，TNF-α試劑盒購自上海酶聯。采用化學發光法檢測CA125水平，試劑盒購自廈門波生。1

.4 統計學方法 采用SPSS 25.0處理數據。計量資料按x±s表示，多組間對比采用單因素方差分析和SNK-q檢驗（方差齊）或Tamhane T2檢驗（方差不齊）。各實驗室檢測指標間的相關性采用Pearson 方法分析。CA125與r-AFS分期的相關性采用Spearman方法分析。CA125對鑒別r-AFS分期Ⅲ～Ⅳ期與Ⅰ～Ⅱ期的效能采用ROC曲線分析。CA125及CA125與其它檢測指標的交互作用與r-AFS分期的關系采用逐步進入的二分類logistics回歸分析檢驗，納入標準0.05，剔除標準0.10。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組實驗室檢測指標對比 不同r-AFS 分期EM 病人及非EM 病人血清各檢測指標對比：血清CA125 水平對比，EM Ⅳ期＞EM Ⅲ期組＞EM Ⅱ期組、EM Ⅰ期組及非EM 組，且EM Ⅱ期組＞非EM組，均差異有統計學意義（P＜0.05）；各組VEGF、IL-6、TNF-α等指標對比見表1。不同r-AFS分期EM病人腹腔液各檢測指標對比：腹腔液CA125 水平對比，EM Ⅳ期組＞EM Ⅲ期組＞EM Ⅱ期組、EM Ⅰ期組及非EM 組，上述差異有統計學意義（P＜0.05）；各組VEGF、IL-6、TNF-α等指標對比見表2。

表1 不同r-AFS分期EM病人及非EM病人各血清檢測指標對比/

表1 不同r-AFS分期EM病人及非EM病人各血清檢測指標對比/

注：與非EM組對比，aP＜0.05；與EM Ⅰ期組對比，bP＜0.05；與EM Ⅱ期組對比，cP＜0.05；與EM Ⅲ期組對比，dP＜0.05。EM為子宮內膜異位癥，CA125為糖類抗原125，VEGF為血管內皮生長因子，IL-6為白細胞介素-6，TNF-α為腫瘤壞死因子α

組別非EM組EM Ⅰ期組EM Ⅱ期組EM Ⅲ期組EM Ⅳ期組F值P值TNF-α/（ng/mL）0.96±0.21 1.07±0.34 1.32±0.36a 1.81±0.39abc 1.84±0.48abc 58.922 0.000例數80 11 23 34 21 CA125/（IU/mL）15.57±7.14 22.98±13.73 32.03±13.17a 74.97±17.52abc 109.50±36.18abcd 173.491 0.000 VEGF/（pg/mL）117.03±47.31 158.35±50.91a 206.11±39.27ab 259.88±49.83abc 319.23±48.02abcd 107.515 0.000 IL-6/（pg/mL）118.79±29.74 107.10±17.04 126.60±23.30 151.74±39.73abc 181.97±38.33abc 21.392 0.000

表2 不同r-AFS分期EM病人各腹腔液檢測指標對比/

表2 不同r-AFS分期EM病人各腹腔液檢測指標對比/

注：與EM Ⅰ期組對比，aP＜0.05；與EM Ⅱ期組對比，bP＜0.05；與EM Ⅲ期組對比，cP＜0.05；EM 為子宮內膜異位癥，CA125 為糖類抗原125，VEGF為血管內皮生長因子，IL-6為白細胞介素-6，TNF-α為腫瘤壞死因子α

TNF-α/（ng/mL）1.00±0.28 1.28±0.32a 1.75±0.40ab 1.75±0.23ab 21.902 v0.000組別EM Ⅰ期組EM Ⅱ期組EM Ⅲ期組EM Ⅳ期組F值P值例數11 23 34 21 CA125/（IU/mL）24.08±12.47 28.34±12.71 79.35±16.34ab 111.40±42.22abc 57.843 0.000 VEGF/（pg/mL）153.52±55.76 205.41±44.86a 232.49±43.04a 330.73±45.61abc 45.255 0.000 IL-6/（ng/mL）116.73±17.15 125.40±29.81 150.04±28.48ab 178.32±25.04abc 19.110 0.000

2.2 EM 病人血清及腹腔液CA125 與其它指標相關分析 EM 病人血清CA125 與腹腔液CA125 呈高度正相關（r＝0.868，P＜0.001），見圖1；EM 病人血清CA125 與VEGF 呈 高 度 正 相 關（r≥0.800，P＜0.001），血清CA125 與IL-6、TNF-α 呈中度正相關（0.400≤r＜0.800，P＜0.001），見表3；EM病人腹腔液CA125 與VEGF、IL-6 及TNF-α 均呈中度正相關（0.500≤r＜0.800，P＜0.001），見表4。

圖1 EM病人血清CA125與腹腔液CA125線性相關分析

表3 EM病人血清CA125與其它實驗室檢測指標相關性分析

表4 EM病人腹腔液CA125與其它實驗室檢測指標相關性分析

2.3 血清和腹腔液CA125 與EM 分期相關性分析 血清CA125 與EM 分期呈高度正相關（rs＝0.841，P＜0.001）；腹腔液CA125 與EM 分期呈中度正相關（rs＝0.799，P＜0.001）。

2.4 血清和腹腔液CA125 對鑒別EM Ⅲ～Ⅳ期與Ⅰ～Ⅱ期病人效能 病人血清和腹腔液CA125 對鑒別EM Ⅲ～Ⅳ期與Ⅰ～Ⅱ期病人均有良好的效能，ROC曲線下面積分別0.978、0.980，見圖2。由于兩者呈高度正相關，考慮早期檢測便捷性，二分類logistic分析僅取血清CA125進行分析。

圖2 血清和腹腔液CA125鑒別EM Ⅲ～Ⅳ期與Ⅰ～Ⅱ期ROC曲線

2.5 血清CA125與TNF-α 的交互作用對EM 分期的影響分析 根據表4 結果，血清CA125 與VEGF、IL-6、TNF-α均呈一定程度的正相關性，存在多重共線性可能，通過多元線性回歸分析驗證后，在二分類logistics 回歸分析中排除VEGF 和IL-6。納入EM分期為因變量（Ⅲ～Ⅳ期＝1，Ⅰ～Ⅱ期＝0），納入血清CA125、TNF-α及兩者的交互作用變量（CA125×TNF-α）為自變量（均按連續變量賦值），另納入病人年齡（20～29 歲＝0，30～39 歲＝1）、BMI（≥中位值＝1，＜中位值＝0）、孕次（≥中位值＝1，＜中位值＝0）、月經周期（≥中位值＝1，＜中位值＝0）、人工流產史（有＝1，無＝0）、自然流產史（有＝1，無＝0）為協變量，經二分類logistics 回歸分析顯示，CA125、TNF-α、CA125×TNF-α 仍是EM 高分期的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

表5 二分類logistics回歸分析結果

3 討論

EM的發病機制尚不明確，但目前大量研究已證實EM 病人血清和腹腔液中CA125 明顯升高，并認為該指標有助于診斷EM：Chen等［9］報道顯示EM病人中血清CA125 陽性（≥35 U/mL）者68.4%，而健康人群僅26.7%；Socolov 等［10］對169 篇臨床報道進行總結分析，指出CA125 是鑒別診斷EM 及指導隨訪干預的重要指標。本研究結果顯示，EM Ⅱ期以上病人，其血清CA125水平明顯高于非EM病人，提示其對診斷EM 有一定作用，且隨著EM 分期的升高，血清及腹腔液CA125均呈一定程度的升高趨勢，提示其對評估EM 嚴重程度也可能有一定作用。EM 病人血清CA125水平升高，主要是因為內異病灶種植部位腹膜被損傷［11］：正常情況下，腹腔屏障只允許少量CA125進入血液循環，而腹膜損傷后，大量CA125進入血循環，使血清CA125 水平升高，且病情越嚴重，腹膜損傷越嚴重，因此高分期病人血清CA125水平更高。EM病人腹腔液CA125水平升高，則可能是因為：腹腔液是異位內膜生存的重要環境，而異位內膜分泌CA125的功能是正常內膜2～4倍［12］，病灶種植及炎癥反應則會導致CA125釋放進入腹腔液。

上述結論同時提示，病人r-AFS分期越高，血清及腹腔液中CA125水平越高，但臨床實際中往往難以觀察到CA125嚴格按照上述趨勢變化：本研究中雖然能夠利用血清及腹腔液CA125 水平鑒別Ⅰ～Ⅱ期與Ⅲ～Ⅳ期病人，但EM Ⅱ期組血清及腹腔液CA125 水平均與Ⅰ期組接近，且EM Ⅰ期組血清CA125 水平與非EM 組接近；劉頌平等［13］報道顯示EM Ⅰ～Ⅱ期病人血清CA125 水平與非EM 病人接近；朱琳等［14］報道顯示EM Ⅰ～Ⅱ期病人血清CA125水平與Ⅲ～Ⅳ期病人接近。上述結果一方面可能與因為不同試劑盒對CA125檢測精度不一致，另一方面則可能與CA125特異性較低有關，已有報道證實CA125與心臟疾病、腫瘤等其它疾病的發生及發展有關［15-16］。但同時，這可能也提示CA125 對EM分期的影響，可能受到其它因素的協同影響。

基于此，本研究另納入其它與EM 發生及發展有關的因素，包括VEGF、IL-6和TNF-α［17-18］，分析顯示，在血清和腹腔液中，CA125均與上述指標呈一定程度的正相關，尤其是與VEGF和IL-6相關性較強，且多元線性回歸顯示CA125與VEGF和IL-6存在較強的多重共線性，提示CA125 的變化可能直接受VEGF 和IL-6 變化的影響。而血清CA125 與TNF-α的共線性關系較弱，經logistics 回歸分析顯示兩者的交互作用也是EM 高分期的獨立危險因素，這提示CA125對EM分期的影響可能受到TNF-α的協同影響，這可能是造成不同研究［7-8，13-14］中，隨著病人者r-AFS 分期越高，病人血清或腹腔液CA125 變化趨勢不完全一致的原因之一。

綜上，血清和腹腔液CA125 均隨著EM 病人r-AFS 分期的升高而升高，兩者對鑒別Ⅲ～Ⅳ期與Ⅰ～Ⅱ期病人有較好的效能；血清CA125可能通過與TNF-α 協同作用，共同影響EM 的病情發展。但本研究樣本量有限，納入觀察指標較少，且欠缺病理機制性探討，因此仍難以反映CA125 與r-AFS 分期的內在關系，有待后續研究補充。