快速現場評價在頸部淋巴結細針穿刺中的應用價值

田添，胡文軍，孫翠玲，周儉

頸部淋巴結腫大臨床上較為常見，淋巴結切除活檢和粗針活檢常常因位置特殊、手術風險較大或者病人拒絕手術等情況而不能實施。在這些情況下，因細針穿刺（fine-needle aspiration，FNA）具有無切口、損傷小、操作時間短、在門診或床邊即可實施等優勢，病人接受程度較高［1］。但FNA 存在取材不足時難以取得診斷，取材過度時對病人損傷大、易引起局部血腫、增加針道種植轉移機會的缺點。

快速現場評價（rapid on-site evaluation，ROSE）又被稱為現場細胞學，是指在進行穿刺活檢時，現場對活檢物行快速染色，隨即進行鏡下快速評估了解穿刺是否取得了理想的標本，并決定是否需要改變進針角度或深度再次進針穿刺［2］。類似于外科手術中的“快速冰凍切片”［3］，從而避免了常規FNA 的穿刺的盲目性。

ROSE 在臨床上被呼吸病學家引入較早，文獻報道應用于經纖維支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）較多，這些研究指出ROSE的應用可減少操作時間和風險、節約費用、提高診斷率；但亦有少數研究指出ROSE 對于減少出血等并發癥有一定價值，而對診斷率的提高幫助不大［4］。目前，文獻對于ROSE 指導下的頸部淋巴結FNA的報道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年10 月至2018 年10 月阜陽市人民醫院腫瘤科擬行頸部腫物細針穿刺的病人84例。其中男性40例，女性44例，年齡（57.9±10.2）歲。排除有嚴重出血傾向者。采用隨機數字表法分為常規組和ROSE組，各42例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（表1）。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 頸部腫物細針穿刺病人84例常規組與快速現場評價組一般資料比較

1.2 方法 兩組均使用25 G 細針連接10 mL 注射器行淋巴結穿刺。為了避免血腫、疼痛等并發癥，重復穿刺進針數不超過4次。每次進針吸取的穿刺物涂片兩張。常規組由穿刺醫師根據經驗判斷穿刺物取材是否理想并決定是否重新進針穿刺。ROSE 組在第一針穿刺后，立即對穿刺物涂片進行Diff-Quik 染色，評估取材是否理想。如評價取材理想，則穿刺結束；如評價取材不理想，則改變進針角度和深度重新進針穿刺。Diff-Quik染色液購自珠海貝索生物技術公司，染色步驟為：涂片干燥后依次浸入固定液、Ⅰ號染液、去離子水、Ⅱ號染液、去離子水各10～15 s，甩干后即刻鏡檢。

1.3 結果判定 ROSE評價參照簡化的明尼蘇達標準［5］：低倍鏡下淋巴細胞大于40個每視野或見明顯的異形細胞評價為取材理想；僅見血細胞、脂肪細胞或壞死物評價為取材不理想。是否明確診斷根據最終的細胞病理學診斷報告判斷：報告提示見癌細胞或淋巴結增生定義為明確診斷；建議再次活檢或僅見血細胞定義為未明確診斷。頸部淋巴結性質根據細胞學或活檢病理學結果確定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0進行統計學分析。正態分布的計量資料以描述，差異比較采用獨立樣本t檢驗。兩組間樣本率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同大小分區淋巴結穿刺結果比較 ROSE組中，97.6%的淋巴結穿刺最終細胞病理學結果明確診斷，優于常規組的81.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，根據兩組頸部淋巴結大小的不同分類，對于長徑≤1 cm 的淋巴結，ROSE 組穿刺結果明確診斷者所占比例高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而對于長徑＞1～2 cm 或長徑＞2 cm 的淋巴結，穿刺結果明確診斷所占比例在ROSE 組和常規組間差異無統計學意義（P＞0.05）。對于頸部Ⅳ區的淋巴結，ROSE 組穿刺結果明確診斷所占比例高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而對于非Ⅳ區（Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ區）的頸部淋巴結，差異無統計學意義（P＞0.05）。ROSE組僅1例Ⅲ區淋巴結腫大病人經4 針穿刺后，ROSE 仍評價取材不理想，放棄繼續穿刺。經隨訪，該例病人后行淋巴結切取活檢提示轉移性鱗狀細胞癌，結合臨床考慮鼻咽癌頸部淋巴結轉移（表2）。

表2 頸部腫物細針穿刺病人84例常規組與快速現場評價不同大小部位淋巴結的穿刺結果比較/例（%）

2.2 穿刺進針數及并發癥發生率比較 ROSE組平均穿刺進針（1.24±0.58）次，少于常規組（1.90±0.58）次，差異有統計學意義（t＝5.301，P＜0.05）。其中，無論是Ⅳ區還是非Ⅳ區（Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ區）的頸部淋巴結，ROSE 組平均穿刺進針次數均少于常規組。對于長徑≤1 cm、＞1～2 cm的淋巴結，兩組間穿刺進針次數差異有統計學意義（P＜0.05）；而對于長徑＞2 cm的淋巴結，兩組間穿刺進針次數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 頸部腫物細針穿刺病人84例常規組與快速現場評價不同大小部位淋巴結進針次數比較/（次）

表3 頸部腫物細針穿刺病人84例常規組與快速現場評價不同大小部位淋巴結進針次數比較/（次）

淋巴結長徑淋巴結位置組別例數≤1 cm 1.92±0.67 1.23±0.44 3.06 0.006＞1～2 cm 1.96±0.56 1.12±0.33 5.48＜0.001＞2 cm 1.71±0.49 1.42±0.90 0.80 0.434Ⅳ常規組快速現場評價組t值P值42 42 1.88±0.62 1.15±0.37 4.14＜0.001Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ1.92±0.56 1.32±0.72 3.28 0.002

FNA 少見嚴重的并發癥，本研究將病人穿刺部位出現淤血、腫脹或穿刺后局部疼痛＞3 d記入穿刺并發癥。ROSE 組并發癥發生率7.1%低于常規組23.8%，差異有統計學意義（P＜0.05）。尤其對于Ⅳ區的頸部淋巴結，ROSE 組20 例病人均無并發癥發生，而常規組發生率為31.3%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 頸部腫物細針穿刺病人84例常規組與快速現場評價不同大小部位淋巴結并發癥比較/例（%）

3 討論

有多種染色方法用于快速現場評價，較為常用的有甲苯胺藍染色、Diff-Quik 染色、Liu’s 染色和改良巴氏染色。亞苯胺藍染色成本低，試劑的配置和染色步驟都很簡便，染色時間很短，曾應用于大規模防癌篩查，雖然染色適當時，細胞的結構清晰，但染色質量不夠穩定，往往著色過深或過淺；改良巴氏染色細胞透明度好，細胞結構清晰，涂片色彩鮮艷，但操作步驟較為繁瑣。故目前ROSE 中使用較為廣泛的染色法多來源于對Romanowsky 染色的改良，如Diff-Quik染色、Liu’s染色、Wright染色、Wright-Giemsa 染色。本研究中采用的Diff-Quik 染色的優點在于步驟簡單，只需要將穿刺物涂片干燥后，依次在含甲醇的固定液、含伊紅的I號液、含亞甲藍的Ⅱ號液中浸染，省去了其他改良自Romanowsky法的染色所需要的滴染、靜置、流動水沖洗等步驟，所需的器材更簡單，適合在穿刺現場操作。

對于穿刺標本的ROSE評價標準目前雖然存在一定的爭議，但采用不同的標準對同一穿刺的標本的評價結果大致類似。由于一些評價標準設置的分類和評分項目較多，實際操作中較為不便，本研究同多數研究一樣，采用簡化的明尼蘇達評價標準。該標準中，穿刺標本理想被定義為鏡下見惡性腫瘤細胞或足夠的淋巴細胞。因涂片中足夠的淋巴細胞可以證實穿刺針進入了淋巴結。但亦有作者指出，相較于明尼蘇達標準這類結構化的標準，采用非結構化的基于主觀的評價可能更為有效［4-5］。

Sharma 等［6］通過對淋巴結、胰腺、縱膈、腎和腎周、肝、脾、食管、胃腫物行超聲內鏡引導下經消化道細針穿刺活檢術的200例病人進行的回顧性研究指出，對于非淋巴結病變，超聲引導下穿刺即使不依賴快速現場評價技術，仍有89%的病人取材成功；而對于淋巴結病變，不依賴快速現場評價技術，取材成功的病人僅占73%，這可能與該研究中淋巴結平均僅14.7 mm×14.9 mm有關。Anila等［7］的研究指出對于50例CT引導下的細針經皮肺穿刺，ROSE的靈敏度為92%，特異性為100%。Pastorello 等［8］的研究指出，ROSE 技術指導下的甲狀腺結節穿刺術平均進針數為1.48±0.71，取材滿意率為93.4%，均優于常規組。Khurana 等［9］進行的一項包含116 例頭頸部非甲狀腺腫物擬行超聲引導下細針穿吸病人的研究提示，ROSE 指導下的穿刺滿意率為98.3%。Ganguly 等［10］指出，對于頭頸部超聲引導下細針穿刺，ROSE 指導下穿刺滿意率為96%，而常規法為85%。本研究以頸部淋巴結為評價部位，得出的進針次數、穿刺滿意率的結果與上述研究類似。

頸部淋巴結在腫瘤內科常見淺表腫物中占較大比重，因有些淋巴結體積較小，穿刺時難以固定，行超聲引導下穿刺存在一定的困難。對于非影像學引導下的盲穿，腫物中的壞死部分難以避開，往往只能通過盲目增加穿刺次數來解決，而ROSE 技術評價得到足夠診斷的標本后，即可停止穿刺，不需要為了提高診斷的靈敏度而反復進針，避免了盲目增加穿刺次數給病人帶來的不必要的疼痛和組織損傷以及數日后細胞病理學結果提示穿刺不成功后再次穿刺；如果首次穿刺經ROSE 評價提示取材不足，則可以立即進行有針對性的第二次穿刺，并且可以及時改變穿刺的角度和深度等。此外，ROSE技術還可以提供線索幫助選擇合適的免疫細胞化學指標協助診斷［11］。ROSE技術不僅可以提高診斷率、縮短住院時間、減少再次行穿刺活檢的費用、提高病人的滿意度；因ROSE技術可以在穿刺現場即時獲得取材是否充足的信息，對穿刺醫師總結經驗和提高技術也有一定的幫助［12］。

本研究對ROSE技術在頸部淋巴結細針穿刺中的應用價值進行了初步探討，提示ROSE 技術在頸部淋巴結FNA 穿刺中明確診斷率、并發癥發生率、穿刺進針次數均優于常規FNA，對于淋巴結較小或淋巴結位于Ⅳ區的病人，從ROSE技術中受益更大。由于受樣本量限制，未能對各分區、不同原發腫瘤來源、不同性質的淋巴結進行進一步考察，有待于大樣本量的進一步研究。