氟達拉濱+環磷酰胺+利妥昔單抗治療慢性淋巴細胞白血病的臨床療效5 年隨訪觀察

馬忠正，張寧寧，康偉莉，張永曉，常濤濤，王淑華，殷站茹

慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）主要發生于中老年人群，是以形態成熟的淋巴細胞在外周血、骨髓、淋巴結和脾臟等淋巴組織中克隆性增殖為特征的惡性腫瘤性疾?。?-2］。氟達拉濱（fludarabine，FLU）同步環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）（FC 方案）是CLL 誘導化療的一線方案，利妥昔單抗（Rituximab，RTX）是一種抗CD20單克隆抗體，能靶向作用于B 淋巴細胞表面的糖蛋白CD20，通過抗體和補體依賴的細胞毒作用發揮抗腫瘤效應，研究證實，FC+R 方案能進一步提高病人的完全緩解率，延長無進展生存期，提高總生存率［3-4］。國內對FC±R方案大樣本治療CLL及遠期療效的報道較少，本研究回顧性分析了既往5 年采用FC±R 方案治療的CLL 病人資料，并比較了FC 方案與FC+R方案的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2013年1月至2016年6月哈勵遜國際和平醫院收治的65例CLL病例資料為研究對象。納入標準：①年齡范圍為18～70歲；②依據《中國慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2015年版）》［2］（下稱《指南》）標準診斷并具備治療指征；③初治病人；④美國東部腫瘤協作組（ECOG）體能評分≤2分；⑤乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）陰性；⑥在知情同意基礎上簽訂隨訪協議。排除標準：①入組前具有明顯感染癥狀病例；②預計生存期＜6個月者；③肌酐清除率≥70 mL/min者；④心臟、肝臟功能異常者及血糖控制不佳者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 誘導化療治療的方案 本研究治療方案均獲得病人本人知情同意，入組病例均經貴要靜脈或正中靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）輸注化療藥物。

1.2.1 FC 組 弗達拉濱（FLU，拜耳醫藥保健有限公司，生產批號SH0029）25 mg/m2，環磷酰胺（CTX，浙江海正藥業股份有限公司，生產批號12090725）250 mg/m2，第1～3 天，28 d 為1 個誘導化療周期。應用FLU前30 min，予5-羥色胺3受體拮抗劑治療，以減少消化道反應?；熯^程中監測肝腎功能，并給予水化、堿化、利尿、保肝等輔助治療，骨髓抑制、肝腎功能損害、消化道反應等毒性反應對癥處理，確保病人至少完成4個化療周期。對于誘導化療獲得完全緩解或部分緩解者，采用α-干擾素或聚乙二醇干擾素維持治，隨訪期間每3 個月復查，2 年以后每6個月復查。

1.2.2 FC+R 組 利妥昔單抗（RTX，瑞士羅氏制藥有限公司，生產批號SH0028）375 mg/m2，第1天，第2個化療周期首日將劑量增至500 mg/m2；FLU 25 mg/m2，CTX 250 mg/m2，第2～4天。28 d為1個誘導化療周期。應用利妥昔單抗前30 min，肌肉注射異丙嗪25 mg，靜脈注射甲基潑尼松龍40 mg或地塞米松10 mg，預防過敏。其余輔助及對癥治療措施均同FC組。

1.3 療效評估與生存分析評價 化療期間記錄藥物毒性反應及并發癥，化療結束后判定近期療效，并對獲得客觀緩解病例進行獨立影響因素分析，隨訪期間記錄復發、死亡、刪失情況及對應時間。其中：療效評價依據《指南》標準，分完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩定（stable disease，SD）和疾病進展（progressive disease，PD），客觀緩解率（objective response rate，ORR）＝（CR+PR）/（CR+PR+SD+PD）×100%；化療結束后通過美國BD 公司的FACSCalibur 流式細胞儀進行多色流式細胞術檢測，測定細胞膜單克隆抗 體（CD5、CD19、CD20、CD23、CD79b、FMC7、sIg（κ和λ）、CD38），至少檢測100 000 個細胞，以免疫表型CD5+CDl9+細胞的比例＜1%判定為微小病殘留（Minimal residual disease，MRD）陰性。生存分析記錄腫瘤無進展生存時間（progression-free survival，PFS）和總生存時間（overall survival，OS），PFS終點事件是復發或死亡，復發是指病人達到CR 或PR6 個月后出現疾病進展；OS 終點事件為任何原因引起的死亡，隨訪終止時間為2018 年6 月?；熕幬锒拘苑磻旨壱罁绹鴩┌Y研究所NCI-CTCAE3.0 版標準，分0度（無）、I度（輕度反應）、Ⅱ度（中度可耐受）、Ⅲ度（中度不可耐受）、Ⅳ度（重度并威脅生命）。

1.4 統計學方法 采用IBMSPSS 22.0 軟件進行統計學分析，組間ORR及基線數據構成比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；組間化療療效、毒性反應及Rai 分期比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；ORR影響因素分析采用logistic 回歸逐步篩選模型（迭代變量入選標準P＜0.05，剔除標準P＞0.10）；生存分析采用Kaplan-Meier法，組間中位PFS、OS比較采用log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 65例CLL病例其中，男39例、女26例，年齡范圍為39～64歲，年齡（49.2±8.0）歲；Rai分期Ⅰ期5例、Ⅱ期24例、Ⅲ期29例、Ⅳ期7例；ECOG 評分0分7例、1分34例、2分24例；經PCR檢測基因突變（p53、IGHV、NOTCH1、SF3B1、BIRC3、MYD88）及FISH 檢測基因缺失［del（13q）、BIRC3、MYD88］提示基因突變或缺失例數20例；β2微球蛋白≥3 mg/L者28例，乳酸脫氫酶≥220 U/L者7例。根據誘導化療方案將病人分為FC組（34例）、FC+R組（31例），兩組病人性別、年齡、Rai分期、ECOG評分、基因突變或缺失比例等治療前特征均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組化療療效的比較 FC、FC+R 組分別有9例、11 例完成4 個化療周期，15 例、12 例完成5 個化療周期，10 例、8 例完成6 個化療周期，兩組化療周期構成差異無統計學意義（χ2＝0.618，P＝0.734）?；熃Y束后判定療效，兩組療效差異有統計學意義（P＜0.05），見表2，FC+R 組ORR 獲得率顯著高于FC組（P＜0.05）；多色流式細胞術檢測結果提示，FC組MRD陰性率顯著低于FC+R組（20.6%比45.2%；χ2＝4.477，P＝0.034）。

2.3 ORR影響因素分析 將化療結果作為因變量（“獲得ORR”＝0，“未獲得ORR”＝1），將Rai 分期（“Ⅰ+Ⅱ”＝0，“Ⅲ+Ⅳ”＝1）、ECOG 評分（“0～1 分”＝0，“2 分”＝1）、是否基因突變或缺失（“否”＝0，“是”＝1）、化療方案（“FC 方案”＝0，“FC+R 方案”＝1）、化療周期（“6 期”＝0，“5 期”＝1，“4 期”＝2）、MRD 結果（“陰性”＝0，“陽性”＝1）作為自變量，進行logistic逐步回歸分析，結果表明MRD陽性（?＝5.023）、基因突變或缺失（?＝3.743）是未獲得ORR的獨立影響因素（均P＜0.05），FC+R方案則是獨立保護因素（OR?＝0.354）（P＜0.05）。見表3。

表1 慢性淋巴細胞白血病65例氟達拉濱+環磷酰胺（FC）組與氟達拉濱+環磷酰胺+利妥昔單抗（FC+R）組入組時基線數據比較

表2 慢性淋巴細胞白血病65例氟達拉濱+環磷酰胺（FC）組與氟達拉濱+環磷酰胺+利妥昔單抗（FC+R）組化療療效比較/例（%）

2.4 ORR 病人生存情況 截至2018 年6 月，FC 組獲得ORR 病例隨訪26～61 個月，中位隨訪時間49個月，期間復發8 例、各種原因死亡2 例、失訪2 例；FC+R 組中位PFS 時間長于FC 組（未達到 比47 個月，χ2＝3.016，P＝0.082）、兩組均未達到中位OS，兩FC+R 組獲得ORR 病例隨訪25～63個月，中位隨訪時間50個月，期間復發6例、各種原因死亡1例。組OS 分布差異無統計學意義（χ2＝0.690，P＝0.406）。遺傳學亞組分析，根據熒光原位雜交結果將病人是否伴del（17p）/p53 基因突變或ATM 基因缺失組分為遺傳非高危組與遺傳高危組，FC組、FC+R組分別有遺傳學高危者6 例、9 例，不同遺傳學亞組中位PFS時間差異有統計學意義（χ2＝15.851，P＜0.001），遺傳學亞組OS 分布差異無統計學意義（χ2＝1.911，P＝0.167）。MRD 亞組分析，FC 組、FC+R 組化療后MRD 陽性病例分別為9例、10例，不同MRD 亞組中位PFS 時間差異有統計學意義（χ2＝15.612，P＜0.001），不同MRD 病例OS 分布差異無統計學意義（χ2＝2.161，P＝0.142）。見表4及圖1～6。

表3 慢性淋巴細胞白血病65例化療后獲得ORR的獨立影響因素分析a

圖1 兩組腫瘤無進展生存時間曲線比較

圖2 兩組腫瘤總生存時間曲線比較

圖3 FC±R方案遺傳學亞組腫瘤無進展生存時間曲線比較

圖4 FC±R方案遺傳學亞組腫瘤總生存時間曲線比較

圖5 FC±R方案MRD亞組腫瘤無進展生存時間曲線比較

圖6 FC±R方案MRD亞組腫瘤總生存時間曲線比較

2.5 毒性反應及并發癥比較 兩組化療毒性反應見表5。FC+R組血小板減少發生率顯著高于FC組（P＜0.05），Ⅲ+Ⅳ度白細胞減少、消化道反應發生率及Ⅰ+Ⅱ度貧血、藥物熱發生率均高于FC 組，但均差異無統計學意義（P＞0.05），所有Ⅲ+Ⅳ毒性反應病人經綜合對癥治療均完成至少4 周期化療。FC組化療期間出現繼發感染3例（肺部感染2例、敗血癥1例）；FC+R組繼發感染5例（肺部感染3例、腸道感染1例、帶狀皰疹1例）、支氣管痙攣1例，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（8.8%比19.4%；Fisher，P＝0.290）。兩組化療期間未監測到心臟毒性、出血性膀胱炎、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、腫瘤溶解綜合征及死亡病例。

表4 兩組獲得ORR病例及亞組病例中位PFS、OS比較/（月，）

表4 兩組獲得ORR病例及亞組病例中位PFS、OS比較/（月，）

注：ORR為客觀緩解率，PFS為腫瘤無進展生存時間，OS為腫瘤總生存時間，FC為氟達拉濱+環磷酰胺，FC+R為氟達拉濱+環磷酰胺+利妥昔單抗

組別ORR病例遺傳學亞組病例MRD亞組病例中位OS未達到未達到未達到未達到FC組例數20中位PFS 47.0±3.3中位OS未達到FC+R組27未達到未達到亞組高危非高危高危非高危例數6 14 9 18中位PFS 36±1.8未達到45±1.3未達到中位OS未達到未達到未達到未達到亞組陽性陰性陽性陰性例數9 11 10 17中位PFS 39±2.0未達到47±2.3未達到

表5 兩組化療毒性反應比較/例（%）

3 討論

CLL以骨髓、血液、肝臟以及淋巴結和其他器官中淋巴細胞惡性克隆性增殖為病理特征，臨床常表現為全身淋巴結腫大、脾大、貧血，最終會導致骨髓造血功能衰竭和/或多器官功能衰竭。以FLU 為基礎的FC 方案是近些年治療CLL 的一線方案，其中，FLU 是一種阿糖腺苷的氟化核苷酸類似物，體內磷酸化代謝產物可抑制分裂期和靜止期淋巴細胞脫氧核糖核酸（DNA）聚合酶、DNA引物酶和DNA連接酶的活性，阻止DNA 的復制，導致廣泛的DNA 斷裂和細胞凋亡，還可通過抑制核糖核酸（RNA）I 的活性而減少蛋白的合成［5］。CTX是一種雙功能烷化藥和細胞周期非特異性藥物，能與DNA雙螺旋鏈交叉聯結而使DNA 合成受阻。既往報道，FC 方案治療CLL 的CR、ORR 分別為23.4%～33.3%、60.0%～74.3%［6-7］，中位PFS為32～48個月［8］，主要毒性反應為骨髓抑制。本研究中，FC4～6 周期方案對初治CLL 的ORR 為58.8%，骨髓抑制、消化道反應、口腔黏膜炎位居毒性反應前三位，與文獻結果相近。

RTX 是人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，能特異性結合B 淋巴細胞表面的跨膜抗原CD20，啟動抗體依賴性細胞殺傷作用（antibody dependent cellular cytotoxicity，ADCC）和補體依賴性細胞殺傷作用（complement dependent cellulareylo toxieity，CDC）作用，介導B淋巴細胞溶解［9］。FC+R方案的理論基礎是在體外與體內試驗中證實FLU 與RTX 有協同作用［10］，即FLU能下調CLL細胞膜表面補體調節蛋白CD46、CD55、CD59 表達水平，提高CLL 細胞對RTX的CDC 作用的敏感性；RTX 能下調白細胞介素-10（IL-10）和B細胞淋巴瘤因子-2（bcl-2）的表達，提高CLL 細胞對FLU 誘導凋亡的敏感性。既往報道，FC+R 方案治療初治晚期CLL 的ORR 獲得率高達71%～90%［11-12］，本研究中，FC+R 方案治療初治CLL的ORR獲得率為87.1%、MRD陰性率為45.2%，均較FC方案有較大幅度提高。

治療后的反應狀態是影響CLL 病人遠期生存時間的重要因素［13］。國外報道，FC+R方案治療CLL病人6 年分別為59%、77%［14］，治療復治CLL 中位PFS（30.6 月比20.6 月）顯著高于FC 方案［15］；國內報道，FC+R 治療初復治CLL 病人在隨訪7～73 個月PFS率、OS率分別為72%、86%［9］。本研究中對未獲得ORR 的獨立影響因素分析表明，化療后MRD 陽性（OR?＝5.023）、基因突變或缺失（OR?＝3.743）是未獲得ORR的獨立影響因素，而RTX加藥治療則是獨立保護因素（OR?＝0.354）。為凸顯FC±R 方案遠期療效差異，筆者重點對化療后獲得ORR 病人的PFS、OS 進行比較分析，結果發現FC+R 組中位PFS長于FC 組（未達到比47 個月），雖然差異無統計學意義，但已表現出延長PFS 的趨勢。考慮到細胞遺傳學異常尤其是del（17p）/p53基因突變或del（11q）缺失［16］及MRD 陽性［17］是CLL 復發預后不良的獨立危險因素，我們將獲得ORR者據是否具備高危遺傳學因素與MRD 結果分層，對于遺傳學亞組和MRD亞組的生存分析結果則更加清晰，即FC+R 方案較FC方案能顯著延長高危遺傳學病例及MRD陽性病例中位PFS（45 月比36 月；47 月比39 月）（P 均＜0.05），該結果與國內李菲等［18］報道的結果相似；截至隨訪結束，各遺傳學亞組與MRD 亞組中位OS 因為隨訪時間短而差異無統計學意義。綜合上述結果，筆者認為，RTX 加藥治療較FC 方案能在提高ORR 及MRD 陰性率基礎上，實現更長的PFS，這種效果對于高危遺傳病人和MRD陽性病人更加明顯。

既往證實，骨髓抑制、消化道反應、過敏及繼發性感染是FC±R方案的主要藥物毒性反應和并發癥，本研究結果與之類似。對FC與FC+R方案臨床安全性的比較發現，FC+R方案顯著增加了血小板減少發生率，Ⅲ+Ⅳ度白細胞減少、Ⅰ+Ⅱ度貧血等血液毒性反應亦有增加，此外，消化道反應、藥物熱及繼發感染發生率普遍提高，提示應用FC+R方案更應警惕高級別血液系統毒性、消化道反應、過敏反應的預防與系統治療，確保病人順利完成化療療程。

綜上所述，FC±R 方案治療初治CLL 近期ORR為58.8%～87.1%，FC+R方案較FC方案能使更多病人獲得客觀緩解，甚至MRD 陰性，且能顯著延長客觀緩解病人中具備高危遺傳特征及MRD 陽性者的PFS；RTX 加藥方案主要增加血液學毒性、Ⅲ+Ⅳ度消化道反應及Ⅰ+Ⅱ度藥物熱發生率，治療過程應警惕高級別毒性反應的系統性治療。本研究受CLL發病率低限制，不足之處在于屬單中心、小樣本、回顧性研究，5年的隨訪時間尚不能確定FC±R方案對非高危病人遠期OS的影響，期待今后有更深入的研究結果進行闡明。