重組人血管內皮抑制素持續泵入對晚期非小細胞肺癌療效及血管生成素-2 的影響

李業山，林玲，陸召輝，李世榮，袁義，楊剛

抗腫瘤血管生成治療的理念和藥物已用于晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的治療。抗血管生成治療作用于腫瘤微環境，可使現有腫瘤血管退化，同時抑制腫瘤新生血管生成，通過聯合化療或小分子靶向藥物，從而發揮更好的抗腫瘤作用。依照Jain［1］的理論，在血管正常化時間窗內聯合化療，可能發揮抗血管生成療法的最大作用。研究顯示，重組人血管內皮抑制素聯合非化療同步組病人的療效優于同步化療組［2］，提示重組人血管內皮抑制素的臨床應用可能存在“時間窗”的問題。因此明確血管正常化時間窗，可優化抗血管生成治療聯合其他抗腫瘤治療方案提高腫瘤的療效。用于檢測腫瘤血管正常化的金標準是組織學染色，包括腫瘤灌注，微血管密度，血管形態和通透性。然而，這種檢測方法在同一個體中幾乎不可重復，故而不能動態監控時間窗的趨勢。因此，找到一個相對簡單的具體監測指標具有重要的臨床意義。

在時間窗期間，有多種指標可反映血管結構和功能變化，可通過測定抗血管生成藥物用藥前后這些指標的變化，預測血管是否處于正常化狀態。但至今沒有統一觀點。血管生成素-2（angiopoietin-2，Ang-2）有望成為血管正常化有用的生物標志物［3-5］。本研究從臨床出發，通過檢測重組人血管內皮抑制素聯合化療前后血Ang-2的變化來探討重組人血管內皮抑制素在非小細胞肺癌治療中的時間窗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年11月蕪湖市第二人民醫院收治的ⅢB～Ⅳ期NSCLC 病人61例，按照隨機數字表法分為兩組，對照組（單純化療組）32例，觀察組（重組人血管內皮抑制素聯合化療組）29例。

入組標準：病理確診為ⅢB～Ⅳ期的NSCLC，含無癥狀腦轉移或者放療后腦轉移者；ECOG 評分0～1 分；預計生存期＞3 個月；無主要臟器功能障礙；血常規、肝腎功能及心臟功能無明顯異常。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。排除標準：具有出血傾向，血栓病史或服用抗凝藥物；有癥狀的腦轉移者；ECOG 評分＞2 分；預計生存期＜3 個月；主要臟器功能異常，無法耐受化療。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

兩組臨床資料比較，均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 化療方案 對照組（常規化療組）：鱗癌第1、8天給予吉西他濱1 000 mg/m2，聯合第1 天給予順鉑75 mg/m2。腺癌第1 天給予培美曲塞0.5 g/m2，聯合第1 天給予順鉑75 mg/m2。觀察組（重組人血管內皮抑制素聯合化療組）：化療方案同對照組，在化療前給予重組人血管內皮抑制素（恩度，Endostar，先聲麥得津生物制藥有限公司，生產批號201501053）持續泵入。重組人血管內皮抑制素給藥方案：在化療開始前4 d，給予重組人血管內皮抑制素24 h持續泵入，共7 d，30 mg/d。采用便攜式輸液泵（南通愛普醫療器械有限公司，型號規格ZZB-300）。21 d為1周期，病人均接受2個周期以上治療。

1.3 血清Ang-2 濃度檢測 在重組人血管內皮抑制素給藥的第0、2、4、6、8、10、14 天，分別采集病人血樣，離心后分裝于EP 管中，-80 ℃保存。按照人Ang-2 ELISA 檢測試劑盒（R&D 公司）說明書進行操作。

表1 晚期非小細胞肺癌61例觀察組與對照組臨床資料比較/例

1.4 評價標準 每治療2個周期后進行療效評價。根據RECIST 1.1療效評價標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）及疾病進展（PD）。CR（全部病灶消失，至少維持4周）、PR（目標病灶最大徑總和縮小至少30%，至少維持4 周）、SD（介于PR和PD之間）、PD（目標病灶最大徑總和增加超過20%，或出現新病灶）。比較兩組的疾病控制率（DCR）（CR+PR+SD/CR+PR+SD+PD）。

1.5 統計學方法 使用SPSS 21.0進行研究資料分析。計數資料以例數描述，兩組間比較為χ2檢驗（不滿足χ2檢驗條件則采用Fisher確切概率法）。計量資料，均通過正態性檢驗，以描述。重復觀測資料則行重復測量方差分析+兩兩組間比較為LSD-t檢驗+兩兩時間比較為配對t 檢驗。檢驗水準α＝0.05，配對t檢驗按Bonferroni法校正檢驗水準。

2 結果

2.1 化療后的近期療效評估 所有病例均完成至少2個周期治療。結果顯示兩組DCR在第2、6周期差異無統計學意義（P＞0.05），兩組DCR在第4周期差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 晚期非小細胞肺癌61例觀察組與對照組不同時期疾病控制率比較/例（%）

2.2 典型病例 1 例肺鱗癌，采用重組人血管內皮抑制素聯合GP 方案化療，治療前后的CT 影像見圖1。

2.3 不良反應 觀察重組人血管內皮抑制素靜脈泵入聯合化療毒副反應情況中，未見致死性不良反應，常見不良反應仍為胃腸道反應與血液學毒性。重組人血管內皮抑制素相關的毒副反應最常見的竇性心動過速，未發現重組人血管內皮抑制素增加化療的毒副反應。見表3。

表3 重組人血管內皮抑制素靜脈泵入聯合化療毒副反應情況/例

2.4 重組人血管內皮抑制素治療前后血清Ang-2濃度變化 整體比較（兩因素重復測量方差分析）：各指標組間差異、時間差異及交互作用均差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩精細比較并結合主要數據分析：治療和時間的交互作用對血清Ang-2 濃度有影響。兩組的差異，從第2天開始就有顯現，經比較均差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，重組人血管內皮抑制素聯合化療可使Ang-2水平在治療早期即呈明顯下降趨勢，組內比較發現差異有統計學意義（P＜0.01）。與第0 天相比，從第4 天開始即差異有統計學意義。在第8～10天間達最低水平，并進入平臺期，但隨后有緩慢上升的趨勢。見表4。

3 討論

圖1 1例肺鱗癌重組人血管內皮抑制素聯合GP方案化療前后CT影像：A為化療前，B為聯合化療2周期后，C為人聯合化療4周期后

表4 晚期非小細胞肺癌61例觀察組與對照組治療前后Ang-2水平比較/（pg/mL，）

表4 晚期非小細胞肺癌61例觀察組與對照組治療前后Ang-2水平比較/（pg/mL，）

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數法。時間精細比較為差值t檢驗，顯著性標記a為和組內第1時間點比較P＜α′，α′為Bonferroni校正后的檢驗水準，實取0.01。組間精細比較為LSD-t檢驗，顯著性標記b分別為兩組同時點相比P＜0.05

組別對照組觀察組整體分析組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數32 29第0天1 216.2±136.8 1 209.8±104.5第2天1 203.2±136.6 1 116.5±160.8b第4天1 201.0±139.3 832.7±95.2ab第6天1 156.4±159.1a 561.7±107.0ab第8天1 051.1±132.4a 407.6±91.1ab第10天1 009.8±151.0a 360.5±122.2ab第14天991.2±128.5a 379.4±101.8ab（HF系數：0.327 6）364.950，0.000 285.683，0.000 107.830，0.000

重組人血管內皮抑制素聯合化療比單用化療藥物有更好的臨床受益率，而不良反應并未增加，已成為晚期NSCLC標準的一線聯合用藥方案之一。多個臨床研究表明［6-8］，重組人血管內皮抑制素聯合鉑類可提高NSCLC 的近期療效，但遠期療效不理想，具體原因不詳。如何進一步提高重組人血管內皮抑制素在NSCLC中的療效，值得進一步探索。

重組人血管內皮抑制素常用靜滴14 d 方案給藥。臨床前期的研究顯示持續給藥療效優于短程靜脈給藥［9］。也有臨床研究顯示泵入療法臨床獲益率高于靜滴療法［10-12］。在本研究中，雖然沒有進行兩種給藥方式療效的直接比較，但臨床獲益率及不良反應與文獻報道基本相似［13］，有可能7 d 持續泵入方案可以替代14 d 每日靜滴方案。縮短療程，更易于接受。但如何優化重組人血管內皮抑制素的給藥方案，提高其遠期療效，有待進一步的研究。近年來，從抗血管生成治療的“血管正常化時間窗”的角度來探索重組人血管內皮抑制素的給藥方案來提高臨床療效是臨床及基礎努力的方向。一般認為高劑量濃度血管靶向藥物主要以抑制血管生成作用為主，而低劑量濃度則使血管正常化的作用則更加明顯［14-16］。這也可能是持續泵入方案更有效的可能機制之一。重組人血管內皮抑制素在肺癌中使血管正常化時間窗的臨床研究中，有多項研究分別基于轉移瘤模型、腫瘤組織灌注乏氧時間的改善以及組織中化療藥物濃度來推測正常化時間窗的大概時間在3～7 d 不等［17-18］。故周青等［13］根據時間窗的理論來調整重組人血管內皮抑制素給藥方案，即重組人血管內皮抑制素泵入后第4 日加用化療藥物，提示有較好的臨床有效率，但遺憾的是并未與同時給藥方案進行同期療效的比較。

在血管正常化時間窗期間內，有多種指標可反映血管結構和功能變化，從而確定血管正常化開如的時間和時間長度。例如，VEGF、MMP、CD31、HIF-1α以及循環內皮細胞等。總之，目前臨床上缺乏有效的監測時間窗的分子標志物。在本研究中，重組人血管內皮抑制素治療后血清Ang-2的濃度于治療第4日后開始有明顯下降，在8～10 d間達最低點，并維持在較低水的不平，這與Jiang等［17，19］的研究基本一致，說明重組人血管內皮抑制素治療血管正常化血管窗在用藥后4～7 d 左右，故臨床上持續泵入重組人血管內皮抑制素一周給藥方案是合理的。根據本研究的發現，能否在重組人血管內皮抑制素治療后第4 日即給予化療呢？到目前為止，重組人血管內皮抑制素與化療藥物最佳的給藥時機沒有確切的答案，也值得進一步探索。本研究只是初步地從Ang-2 濃度的變化來推測時間窗出現的時間，并沒有從微血管的結構、功能上來證實Ang-2 與時間窗出現的相關性，這也是下一步值得開展的工作。