外傷性顱眶溝通手術治療的臨床研討

期俊輝，楊忠昆，余澤然，劉正橋，戴成國

（云南省第二人民醫院 1.神經外科；2.眼科，云南 昆明 650021）

外傷性顱眶溝通手術復雜，涉及顱底外科、眼科等學科。術前需制定合理的手術方案，多學科協作。自2016年8月-2019年6月，我科收治外傷性顱眶溝患者21例，其中5例眼球破裂，眶內組織損傷嚴重，或視神經嚴重損傷，視力喪失，不列入本篇報告的病例。另16例給予開顱或（開顱+開眶）清除眶內碎骨片、腦組織，嵌頓的眼肌復位，眶壁重建，取得較好效果，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料 16例中，男性12例，女性4例；年齡最大63歲，最小16歲。右側10例，左側6例。車禍傷8例，摔傷5例，打擊傷3例。

1.臨床表現 眼球外突見圖1。13例，凹陷3例，眼球活動受限12例，復視11例，16例視力都有不同程度下降且眼位都不正。

2.眼眶CT 額骨眶板、蝶骨、眶頂壁粉碎骨折，骨折片嵌入眶內擠壓眶內組織8例，眶頂壁骨折、額葉腦組織嵌入眶內3例，額骨眶板、蝶骨、眶外側壁骨折、骨折片嵌入眶內2例，篩板、眶頂、眶內側壁骨折，骨折片向篩竇移位3例，腦脊液鼻漏2例，眼漏1例。

二、檢查方法：患者術前、術后行頭顱、眼眶CT 檢查（三維成像+骨3D）。所有病例術前、術后檢查視力、視野、眼底、眼6位照相，眼部B超、VEP 檢查。

1.眼球運動評價 通過被動牽拉試驗、主動收縮試驗、角膜映光法和患者眼球自主運動共同分析。眼球運動的正常幅度：①水平運動：向鼻側轉動，瞳孔內側緣達上下淚小點垂直連線處；向顳側轉動，角膜顳側緣達外眥角處。②垂直運動：向上轉動，角膜下緣達內外眥連線處；向下轉動，角膜上緣達內外眥連線處。

2.復視檢查 先用馬氏桿和三棱鏡檢查水平和垂直兩個方向，然后用同視機檢查九個方位（第一眼位、上、下、左、右，右上、右下、左上、左下）的斜視角。

三、療效判定標準無效 眼球運動、復視、斜視無變化，眼位仍偏斜，復像圖無明顯改變。有效：眼球運動障礙部分恢復，復視有不同程度改善，復像圖實像與虛像的距離及角度均縮小；顯效：眼球運動自如，外觀無斜視，復視明顯好轉，復像圖數據顯示復視角度、距離明顯好轉，實像與虛像基本重合；治愈：眼位正，眼球運動自如，復視消失，復像圖的實像與虛像基本重合。

四、手術方法 眶外側壁骨折、眶頂壁骨折，骨碎片、腦組織嵌入眶內者見圖1，在全麻下開顱清除嵌入眶內的碎骨片、腦組織，修補破損的眶骨膜、硬腦膜，鈦網塑型重建缺損眶壁見圖3、圖4。篩板骨折合并眶頂、眶內側壁骨折，骨折片向篩竇移位、腦脊液漏者開顱行顱底硬膜破損修補，再開眶復位嵌頓的眼肌、眶脂體，行眶壁重建。

結 果

根據眼球運動、復視、眼位恢復的療效判斷標準，16例患者術后均有改善，見圖5，其中治愈4例，顯效10例，有效2例，見表1。

討 論

外傷性顱眶溝病變常見于眼眶部、前額、面部的撞擊傷、槍彈傷、刀傷、銳器戳傷。創傷后眶內容物水腫易壓迫眼肌嵌頓于骨折處，常出現眼球運動障礙，創傷后眼球位置也常發生改變，急性期由于眶內容物的水腫，甚至出血，可能導致明顯眼球突出，而后期由于組織水腫消退，眶腔容積增大，則開始表現出不同程度的眼球內陷。運動障礙和眼球移位可導致在不同注視方向上的復視[1]。本組16例外傷性顱眶溝通病例，均為前額、眼眶、面部撞擊傷。影像表現為額骨、蝶骨、篩板骨折、眶壁骨折，碎骨片嵌入眶內、額葉腦組織嵌入眶內，臨床表現為眼球外突、眼球凹陷，復視、眼位不正、腦脊液眼漏、鼻漏。眶壁骨折破壞了眶壁的完整性和眼眶的正常容積，導致眼球在眶內位置發生改變，隨之可帶來的復視和眼球內陷或外突，極大影響了患者的視力和面部美觀。眶壁骨折修復術的目的是對眼眶進行重建[2]，修復正常的眶壁結構，恢復正常的眶容積，恢復眼球位置、運動和視功能，改善眼外觀。眶壁骨折后的修復時間目前仍存在爭議[3]，3種公認的修復時間是立即（24h內）、早期（＜2周）、晚期（＞2周），而哪些患者需要進行早期眼眶重建，哪些患者可以延遲修復臨床無更多的證據。一些研究表明，修復時間的選擇和復視及運動障礙存在相關性[4]，晚期修復由于內在的組織損傷可能會導致隨后的纖維化，早期干預可改善術后效果。目前較為認可的修復時間是在傷后2周左右[5]。本組病例手術時間在傷后11～16d，術后手術效果良好。外傷性引起的顱眶溝通病變，使眶壁、顱底骨質、硬膜、眶骨膜的完整性破壞。手術的目的一是解除眶內軟組織嵌頓[6]，清除突入眶內的腦組織、碎骨片，二是修補硬膜、眶骨膜，重建缺損的顱底、眶壁骨質，恢復眶壁、顱底骨質的完整和正常眶內容積。骨性顱底重建有助于支撐硬膜，降低修補處硬膜張力，利于愈合，保證顱底密閉性、防止腦脊液漏形成，避免腦組織疝入眶內或眶內結構疝入顱腔，特別是眶外側壁的修復對預防搏動性眼球突出有重大意義[5]。本組病例均修復眶壁，恢復眶壁的完整和正常的眶內容積，對眼位的恢復和視功能的改善效果明顯。眶內容物也是影響眼位恢復的重要因素。若眶內容物有缺失，則需要補充相同容積的植入物。眼眶骨折修復術中最關鍵的一步是對植入材料的修剪和放置。目前臨床醫生大都通過CT影像、電腦三維重建以及術中所見來修剪材料，存在很大的主觀性，受醫生的經驗和手法影響。3D打印技術根據CT數據預先打印出患者的眶骨模型，直觀地顯示出骨折處，再將植人物和模型的骨折缺損處相匹配，修剪出合適的形狀。Kim等[7]對一組傳統徒手修剪組徒手修剪組和3D打印模型修剪組進行比較，徒手修剪組術后眶壁缺損面積顯著大于3D打印模型修剪組，植入材料與眶壁之間夾角前者比后者大。3D打印模型制作修補材料是今后發展的方向。

表1 16例患者術后眼位、眼球活動、復視恢復情況

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5