脈壓變異度指導的目標導向液體治療在幕上腫瘤切除術中的應用

（江門市中心醫院 麻醉科，廣東 江門 529030）

幕上腫瘤供血豐富，術中可能出血較多，加上術前或術中的脫水治療，容易造成液體失衡。目標導向液體治療（goal directed fluid therapy，GDFT）以血流動力學指標為導向，以最大程度的增加心輸出量，保證各組織、器官氧供，有利于保證腦灌注和改善微循環[1]。對于接受正壓通氣患者，應用脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）為13%作為臨界值，可以作為判斷是否需對患者進行液體補充的依據[2]。本研究擬應用脈壓變異度(PPV)指導幕上腫瘤切除術圍術期液體治療并與傳統液體治療方案比較，探討此液體治療方案的應用價值，現報告如下。

資料與方法一、一般資料 選擇2018年1月-2019年7月在我院行擇期幕上腫瘤切除術的患者60例，ASAI～Ⅱ級患者，年齡18～65歲，體重指數（BMI）18～30kg/m2，術前Glasgow 評分15 分。隨機均分為2組，目標導向液體治療組（G組）和對照組（C組），每組30例。排除術前有合并嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、精神病史、凝血功能異常等患者。

二、方法 患者入室后常規監測各項生命體征。局麻下行右側鎖骨下靜脈和足背動脈穿刺置管，監測中心靜脈壓（CVP） 和脈壓變異度（PPV）。麻醉誘導：丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg。氣管插管行機械通氣，潮氣量8～10mL/kg，調節呼吸頻率維持PetCO230～35mmHg。麻醉維持使用瑞芬太尼、丙泊酚、吸入七氟醚，控制CSI 在40～60。

2組均輸注復方氯化鈉注射液7mL/kg 作為基礎補充量。術中晶體液與膠體液的比例為1.5∶12.0∶1。G 組：當PVV＞13%或BAP＜65mmHg時，加快補液輸注，當沖擊總量超過10mL/kg，PPV 仍＞13%，靜注血管活性藥；C組：維持CVP5 12cmH2O，當MAP＜65mmHg 時，靜注血管活性藥。

三、觀察指標 記錄術中晶體液量、膠體液量、液體總量、失血量、輸血量、尿量和血管活性藥的使用情況。記錄麻醉誘導前（T0），氣管插管即刻（T1），切除腫瘤后（T2），術畢即刻（T3）的HR，MAP，CVP，PPV，動脈乳酸（Lac）。記錄術后24h 補液量以及術后住院期間的并發癥。

四、統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示；組間比較采用t檢驗；組內比較采用方差分析；計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果一、術中出入量及血管活性藥的使用情況 與C組比較，G 組術中晶體液量、膠體液量、液體總量和尿量均顯著增加（P＜0.05）；2組的失血量差異無統計學意義，2組術中均無需輸血。C組使用血管活性藥的例數較G 組多（P＜0.05），見表1。

二、不同時點血流動力學指標及乳酸比較與C組比較，在T2，T3 時點G 組的HR，MAP，CVP，PPV 差異有統計學意義（P＜0.05）。在T2，T3 時點G 組的Lac 比C組低（P＜0.05），見表2。

在G 組，HR 在T1，T2 時點比T0 低（P＜0.05）；MAP，CVP 在T2 時點與T0 比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

在C組，HR，MAP 在T1 T3 時點比T0 時低（P＜0.05）；PPV 在T2，T3 時點比T1 高（P＜0.05）；Lac 在T2，T3 時點高于T0（P＜0.05），見表2。

四、2組患者術后情況的比較 G 組術后24h補液量比C組少（P＜0.05）。術后不良反應中C組嘔吐、低血壓、肺部感染的發生率高于G 組（P＜0.05），見表3。

討 論顱內腫瘤切除術的患者需要有效的液體治療策略以維持血流動力學穩定，維持合適的腦灌注壓[3]。目標導向液體治療（GDFT） 通過動態監測進行個性化補液，預防圍手術期潛在的血容量不足或過量，從而改善術后轉歸。脈壓變異度（PPV）是心肺交互機制的結果，動脈順應性相對一定時反映左心室每搏量的變化[4]。PPV 是最大脈搏壓力與最小脈搏壓力的差值與這兩個壓力平均值的比值。Sundaram 等[5]研究發現，對于行顱內腫瘤切除術的患者，以PPV 為指導的GDFT 優于以CVP 為指導的經典輸液治療。喬暉等[6]研究認為，PPV 預測神經外科手術患者容量反應性的準確性高，有助于指導術中液體治療。研究結果顯示G 組患者的晶體液量、膠體液量、液體總量、尿量多于C組；G 組在術中各時點的血流動力學指標較C組平穩，同時使用血管活性藥的例數也比較少。這可能由于GDFT 根據PPV 的改變個體化補液，維持有效的循環血量，患者血流動力學穩定性好，并減少血管活性藥的使用。由于C組術中血流動力學的不穩定，提高了術后低血壓的發生率，導致術后24h 的補液量的增加。

乳酸是組織缺氧和低灌注時機體通過無氧酵解產生的物質，可以作為反映組織灌注的直接指標。目標導向液體治療可較好的控制患者血氧飽和度，降低腦水腫和顱內高壓等并發癥風險，不僅可減輕顱腦手術患者腦內缺血缺氧程度，還在一定程度上程度減少乳酸形成[7]。本研究中，C組術中和術畢的乳酸水平高于G 組，這可能由于C組容量不足而使用血管活性藥多于G 組，雖然升高血壓維持了血流動力學的穩定，但會造成組織灌注不足。因此，G 組患者優化的液體狀態有效降低乳酸水平，減少術后并發癥的發生。

表1 2組患者術中出入量及血管活性藥使用情況比較（±s）

表1 2組患者術中出入量及血管活性藥使用情況比較（±s）

與C組比較，*P＜0.05。

組別例數 晶體液量（mL） 膠體液量（mL） 總輸液量（mL） 失血量（mL） 尿量（mL） 血管活性藥（例，%）G組 30 1376±113* 970±82* 2327±161* 323±51 870±76* 3*（10.00）C組 30 996±102 795±92 1855±125 356±62 654±61 10（33.33）

表2 2組患者不同時點血流動力學指標及乳酸比較

表3 2組患者術后情況的比較（例）

綜上所述，PPV 指導的GDFT 在幕上腫瘤切除術中與傳統液體治療相比，圍術期血流動力學更穩定，組織器官灌注更好，減少術后并發癥的發生，是一種更好的容量治療方案。