經鼻高流量氧療在AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應用及其實施效果

李鈞

【摘要】 目的：探討經鼻高流量氧療（HFNC）在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）伴Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應用及其實施效果。方法：選取2018年1月-2019年8月本院急診重癥監護室（ICU）AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者108例。按入住ICU的順序，奇數號為A組，偶數號為B組，各54例。脫機拔管后，A組給予無創正壓通氣（NIPPV）治療，B組給予HFNC治療。比較兩組氧療開始前（T0）及氧療后4 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）的呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）及氧合指數（PaO2/FiO2）;比較兩組治療前與治療5 d后的肺功能、治療5 d后的舒適度、并發癥、再插管率及治療28 d病死率。結果：A組有效受試者為51例、B組有效受試者為52例。T2、T3時，兩組RR均低于T0時，而SpO2及PaO2/FiO2均高于T0時（P<0.05）。治療后，兩組肺功能指標均高于治療前（P<0.05）;治療后，B組肺功能指標均高于A組（P<0.05）。B組生理、心理精神、環境評分及舒適度總分均高于A組（P<0.05）。B組鼻與面部損傷、支氣管痙攣、胃腸脹氣發生率及再插管率均低于A組（P<0.05）。結論：HFNC在AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者脫機拔管后的氧療中具有良好的應用效果，可有效改善患者氧合和肺功能指標，降低并發癥發生率及再插管率，舒適度良好，這對于有創通氣脫機拔管后的氧療具有一定的參考價值。

【關鍵詞】 經鼻高流量氧療 慢性阻塞性肺疾病急性加重 Ⅱ型呼吸衰竭

Application and Effect of High-flow Nasal Cannula Oxygen Therapy in Patients with AECOPD and Type Ⅱ Respiratory Failure/LI Jun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 009-013

[Abstract] Objective： To investigate the application and effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy （HFNC） in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） and type Ⅱ respiratory failure. Method： A total of 108 patients with AECOPD and type Ⅱ respiratory failure from January 2018 to August 2019 in our hospital emergency intensive care unit （ICU） were selected. According to the order of admission to ICU， the odd number as group A， the even number as group B， 54 cases in each group. After extubation， group A was treated with non-invasive positive pressure ventilation （NIPPV） and group B treated with HFNC. The respiratory rate （RR）， blood oxygen saturation （SpO2） and oxygenation index （PaO2/FiO2） were compared between the two groups before oxygen treatment （T0） and 4 h （T1）， 24 h （T2） and 48 h （T3） after oxygen treatment. The lung function before and after 5 d of treatment， comfort after 5 d of treatment， complications， reintubation rate and 28 d of treatment mortality of the two groups were compared. Result： There were 51 effective subjects in group A and 52 effective subjects in group B. At T2 and T3， RR of both groups were lower than those at T0， while SpO2 and PaO2/FiO2 were higher than those at T0 （P<0.05）. After treatment， the lung function indexes in both groups were higher than those before treatment （P<0.05）. After treatment， the lung function indexes in group B were higher than those in group A （P<0.05）. The physiology， mental， environmental and total scores of comfort in group B were higher than those in group A （P<0.05）. The incidence of nasal and facial injuries， bronchospasm， gastrointestinal flatulence and reintubation rate in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Conclusion： HFNC has a good application effect in the oxygen therapy of patients with AECOPD and type Ⅱ respiratory failure after extubation. It can effectively improve the indexes of oxygenation and lung function， reduce the incidence of complications and the rate of reintubation. It has a good comfort and certain reference value for the oxygen therapy after extubation of invasive ventilation.

[Key words] HFNC AECOPD Type Ⅱ respiratory failure

First-authors address： Heze Municipal Hospital， Heze 274031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.003

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是呼吸系統的常見多發疾病，患者易發生Ⅱ型呼吸衰竭，是常見的并發癥和死亡的重要原因[1]。機械通氣是AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的重要支持措施，患者脫機拔管后仍需要給予輔助通氣支持治療，如無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）等，以降低再插管等不良事件的發生率[2]。在臨床實踐中，由于有些患者存在NIPPV禁忌證、不耐受、并發癥較多等原因，限制了NIPPV的應用[3]。近年來，本科室將經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）應用于AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者脫機拔管后的支持治療，取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年8月本院急診重癥監護室（ICU）AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者108例。納入標準：（1）因AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭入住ICU;（2）行經口氣管插管機械通氣支持治療，達到脫機標準，已行脫機拔管;（3）具備NIPPV、HFNC的適應證;（4）年齡≥45歲;（5）神志清醒，能夠配合治療;（6）預計生存時間≥7 d。排除標準：（1）拔管后又需即刻有創通氣者;（2）格拉斯哥昏迷評分≤12分;（3）血流動力學不穩定;（4）精神疾病患者;（5）合并惡性腫瘤、多器官功能衰竭等可能影響評價指標的其他疾病。剔除標準：（1）退出研究;（2）未按既定方案診療;（3）發生非預期的嚴重不良事件;（4）資料不全，影響指標評價。按入住ICU的順序，奇數號編入A組，偶數號編入B組，每組54例。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 A組脫機拔管后給予NIPPV。采用凱迪泰Flexo ST30型無創呼吸機輔助通氣，面罩置于患者口鼻部，吸氣壓力8～20 cm H2O，呼氣末正壓設置為5～8 cm H2O，呼吸頻率12～18次/min，吸入氧濃度（FiO2）為30%～50%。對于NIPPV耐受性差的患者，可間斷給予NIPPV，間斷期間給予面罩吸氧6～10 L/min，但是NIPPV時間不得低于20 h/d。

B組脫機拔管后給予HFNC。采用新西蘭費雪派克AIRVO2型呼吸濕化治療儀進行氧療，參數設定：FiO2為30%～50%，氧流量為40～60 L/min，初始溫度為37 ℃，濕度為32～44 mg H2O/L。根據患者臨床表現及血氣分析結果，適當調整上述參數，使指尖血氧飽和度（SpO2）≥90%。氧療過程中，若患者病情惡化，此前氧療方式不能有效改善癥狀，應及時給予氣管插管，行機械通氣治療。氣管插管的標準：（1）意識障礙，患者突發嚴重嘔吐、上消化道出血、大量分泌物阻塞氣道;（2）經氧療2 h，患者呼吸困難仍無緩解，血氣指標未見明顯改善，PaO2<50 mm Hg;（3）呼吸頻率>35～40次/min，或<6～8次/min，節律異常、自主呼吸微弱或消失;（4）PaCO2進行性增高，pH≤7.3。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組呼吸頻率（RR）、SpO2及氧合指數（PaO2/FiO2）。分別于氧療開始前（T0）及氧療后4 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）記錄并比較兩組RR、SpO2、PaO2/FiO2。氧合指數=動脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）。（2）比較兩組治療前后肺功能指標。分別于治療前與治療5 d后，采用肺功能檢測儀進行肺功能檢查，檢查時囑患者保持用嘴呼吸，根據口令指導患者配合即時做呼氣和吸氣動作，比較兩組最大呼氣流量（PEF）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）占FVC的百分比。（3）比較兩組舒適度。治療5 d后采用簡化舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）進行評分，包括生理、心理精神、社會文化及環境四個維度，分數越高說明越舒適[4]。（4）記錄并比較兩組研究期間出現的并發癥、再插管率及治療28 d病死率，并發癥包括鼻與面部損傷、支氣管痙攣及胃腸脹氣。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組男34例，女20例;年齡46～87歲，平均（71.13±15.37）歲;急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分（12.65±4.37）分;機械通氣時間（6.27±2.63）d。B組男32例，女22例;年齡47～88歲，平均（72.07±16.15）歲;APACHEⅡ評分（12.57±4.61）分;機械通氣時間（6.35±2.71）d。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 剔除情況 研究期間兩組各有2例于入住ICU 7 d內死亡，A組有1例轉院治療，A組有效受試者為51例，B組有效受試者為52例。

2.3 兩組RR、SpO2及PaO2/FiO2比較 兩組T0～T3時RR、SpO2及PaO2/FiO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;T2、T3時，兩組RR均低于T0時，而SpO2及PaO2/FiO2均高于T0時，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組治療前后肺功能指標比較 治療前，兩組肺功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組肺功能指標均高于治療前，且B組肺功能指標均高于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組舒適度評分比較 B組生理、心理精神、環境評分及總分均高于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組社會文化評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.6 兩組并發癥、再插管及病死情況比較 B組鼻與面部損傷、支氣管痙攣、胃腸脹氣發生率及再插管率均低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組治療28 d 病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著我國人口老齡化社會的快速到來，環境污染問題仍然比較突出，吸煙人數有增無減，慢性阻塞性肺疾病（COPD）的發病率呈現逐年攀升的態勢。統計數據預測，至2020年COPD將成為導致人類死亡的第3位疾病[4]。在呼吸系統急重癥中，AECOPD較為常見，系多種原因突然出現的肺通氣和換氣功能嚴重障礙。隨著病情的進展，患者的肺功能損傷快速進展，常引發呼吸衰竭，伴隨高碳酸血癥、低氧血癥等，以Ⅱ型呼吸衰竭最為多見，是導致患者致殘、死亡的重要原因[5]。積極給予干預措施，改善患者的呼吸狀態是臨床治療的主要方向。

氧療是臨床常用的一種呼吸支持手段，能迅速改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的缺氧狀況，危重患者大多需要有創機械輔助通氣支持。循證研究表明，經過一段時間的有創機械輔助通氣后，達到脫機拔管的標準，早期拔管對于患者肺功能康復具有積極的臨床意義[6]。然而，此時患者的氧合功能尚未完全恢復，仍需要給予相應的呼吸支持。目前，AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者拔管后氧療支持方式多選擇無創機械通氣，如NIPPV、雙水平正壓通氣（BIPAP）等，可改善拔管后患者的再插管率及預后[7]。但是，臨床實踐顯示上述支持方案的氧療效果并不盡如人意，如可能存在一些禁忌證，有的患者對此存在幽閉恐懼，且不良反應較多，特別是患者的舒適感較差，如眼刺激、面罩壓迫等，在一定程度上限制了其臨床應用[8]。

本研究中B組所采用的HFNC是一種新興的無創呼吸支持技術，經無須密封的軟質鼻導管，給予經加溫、濕化的高流量混合氣體，高流量沖洗減少了鼻咽部的解剖無效腔，提供了氣道正壓，增加了呼氣末肺容積，可有效緩解患者CO2潴留和缺氧，改善通氣/血流比例和氧合[9]。由于加熱、濕化等作用，能夠給患者提供更適宜的濕度和溫度，更有利于氣道纖毛的運動和分泌物清除，也降低了患者的不適感受，同時助于降低支氣管痙攣、呼吸道感染、肺不張等不良事件的發生[10-11]。

本研究結果顯示，T2、T3時，兩組RR均低于T0時，而SpO2及PaO2/FiO2均高于T0時（P<0.05），這表明經過氧療支持，兩組方法均有效地改善了患者的氧合，降低了呼吸頻率，這與文獻[12-13]的結果具有相似性，如Jeong等[13]選取高碳酸血癥性、非高碳酸血癥性呼吸衰竭患者為研究對象，采用HFNC治療，血氣分析結果表明，氧療后有效降低了患者的PaCO2水平，且高碳酸血癥患者的PaCO2下降更為顯著。但是，兩組方法在各時點對患者氧合、呼吸頻率的影響相差不大，分析其原因，可能由于氧合指標的觀察局限于干預的48 h內，兩組間的短時差異不甚顯著。在肺功能指標方面，治療5 d后，B組肺功能指標均高于

A組（P<0.05），表明B組肺功能指標改善更為顯著，這可能與HFNC方法下患者的呼氣末氣道壓力升高、肺泡塌陷減少等有關。在舒適度方面，

B組生理、心理精神、環境評分及總分均高于

A組（P<0.05），說明采用HFNC可從生理感受、心理精神支持和環境等方面改善患者的治療體驗，分析其原因可能主要與氧療氣體的加溫濕化、更接近于生理呼吸有關，而沒有面罩吸氧所帶來的口鼻部壓迫感、疼痛感等不適，有助于提升患者的治療依從性[14-16]。研究結果顯示，B組鼻與面部損傷、支氣管痙攣、胃腸脹氣發生率及再插管率均低于

A組（P<0.05），這與前述優勢分析具有直接的相關關系，如HFNC系經鼻導管輔助呼吸，避免了患者因張口呼吸而可能引起的胃腸道脹氣。兩組28 d病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05），分析原因可能在于AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭病情危重，影響因素較多，而單一拔管后氧療方式的改變對患者生存預后的影響可能比較有限[17]。由于患者病情及倫理要素的限制，本文研究指標多為觀察類指標，客觀性評價指標較少，這是本研究的局限與不足之處。

綜上所述，HFNC在AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者脫機拔管后的氧療中應用效果較好，可有效改善患者的氧合和肺功能指標，舒適度良好，可降低并發癥的發生率及再插管率，這對于有創通氣脫機拔管后的氧療具有一定的參考價值。

參考文獻

[1] Jayadev A，Stone R，Steiner M C，et al.Time to NIV and mortality in AECOPD hospital admissions：an observational study into real world insights from National COPD Audits[J].BMJ Open Respir Res，2019，6（1）：e000444.

[2]羅祖金，馬迎民，曹志新，等.無創正壓通氣中智能化通氣模式的研究進展[J].中國急救醫學，2018，38（3）：200-203.

[3] Cui L，Liu H，Sun L.Multidisciplinary respiratory rehabilitation in combination with non-invasive positive pressure ventilation in the treatment of elderly patients with severe chronic obstructive pulmonary disease[J].Pak J Med Sci，2019，35（2）：500-505.

[4]廖清，陶玉堅.慢性阻塞性肺疾病流行病學及危險因素研究現狀[J/OL].中華臨床醫師雜志（電子版），2018，12（8）：468-471.

[5]付云杰.無創正壓機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效[J].現代診斷與治療，2018，29（23）：3847-3848.

[6]胡英莉，蔡夢歆，史冬雷.機械通氣患者拔管后吞咽障礙發生率及影響因素的Meta分析[J].中華現代護理雜志，2019，25（17）：2158-2163.

[7]梁光彬，吳格怡，黎雄斌，等.呼吸操聯合夜間BiPAP呼吸機治療重度COPD穩定期患者效果觀察[J].中國醫學創新，2018，15（36）：92-95.

[8]張建輝，曹曉明.多元化護理結合穴位貼敷療法對于減輕首次使用無創機械通氣患者幽閉恐懼癥的研究[J].中國護理管理，2018，18（z1）：51-52.

[9]劉強，張紹權，翟文慶，等.呼吸濕化治療儀聯合無創呼吸機治療AECOPDⅡ型呼吸衰竭臨床評價[J].基層醫學論壇，2018，22（35）：4939-4941.

[10]郭福燕，冉蕾，劉會霞，等.經鼻高流量濕化氧療治療手術機械通氣拔管后急性呼吸衰竭及氣道管理[J].國際呼吸雜志，2019，39（6）：429-433.

[11] Besnier E，Hobeika S，NSeir S，et al.High-flow nasal cannula therapy：clinical practice in intensive care units[J].Ann Intensive Care，2019，9（1）：98.

[12]胡昆，趙卉，陸友金.經鼻高流量氧療在AECOPDⅡ型呼吸衰竭中的應用[J].臨床肺科雜志，2018，23（8）：1420-1422.

[13] Jeong J H，Kim D H，Kim S C，et al.Changes in arterial blood gases after use of high-flow nasal cannula therapy in the ED[J].Am J Emerg Med，2015，33（10）：1344-1349.

[14]楊東霞，蘇煒欣，黃曉霞.無創正壓通氣+常規治療在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應用價值[J].中國醫學創新，2019，16（16）：68-71.

[15] Ni W，Bao J，Yang D，et al.Potential of serum procalcitonin in predicting bacterial exacerbation and guiding antibiotic administration in severe COPD exacerbations：a systematic review and meta-analysis[J].Infect Dis（Lond），2019，51（9）：639-650.

[16]丁延齡.有創呼吸機不同模式對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者動脈血氣及血漿BNP的影響[J].中國醫學創新，2016，13（19）：122-125.

[17]何會，李荊萍.BiPAP無創呼吸機聯合呼吸興奮劑治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭效果觀察[J].中外醫學研究，2018，16（7）：140-141.

（收稿日期：2019-09-16） （本文編輯：田婧）