破裂動脈瘤夾閉術對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者腦血流動力學的影響

張慶輝　聞梓鈞

【摘要】 目的：探討破裂動脈瘤夾閉術對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者腦血流動力學的影響。方法：選取2018年4月-2019年4月本院收治的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者52例，將其隨機分為對照組和研究組，各26例。對照組給予保守治療，研究組給予破裂動脈瘤夾閉術治療。比較兩組治療前后免疫功能變化情況、近期療效、腦血流動力學變化情況、并發癥發生情況、腦血管痙攣持續時間及住院時間。結果：治療5 d后，研究組的IgA、IgM、IgG水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組近期療效良好率為73.1%，高于對照組的46.2%，差異有統計學意義（P<0.05）。治療5 d后，兩組的大腦中動脈平均血流速度均高于治療前，但研究組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療15 d后，兩組的大腦前、中動脈平均血流速度均高于治療前，但研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組并發癥發生率為11.5%，低于對照組的46.2%，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組血管痙攣持續時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：破裂動脈瘤夾閉術治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血，不僅能改善患者免疫功能，降低并發癥發生率，還能有效調節血流動力學，值得臨床應用。

【關鍵詞】 腦血流動力學 破裂動脈瘤夾閉術 動脈瘤性蛛網膜下腔出血 腦血管痙攣 免疫功能

Effect of Rupture Aneurysm Clipping on Cerebral Hemodynamics in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage/ZHANG Qinghui， WEN Zijun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 0-049

[Abstract] Objective： To investigate the effect of rupture aneurysm clipping on cerebral hemodynamics in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Method： A total of 52 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage from April 2018 to April 2019 were randomly divided into two groups. The patients in the control group were treated conservatively and the patients in the study group were treated with rupture aneurysm clipping. The changes of immune function， cerebral hemodynamics before and after treatment， short-term curative effect， complications， duration of cerebral vasospasm and hospitalization were compared between the two groups. Result： After 5 days of treatment， the levels of IgA， IgM and IgG in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The short-term effective rate of the study group was 73.1%， which was higher than 46.2% of the control group （P<0.05）. After 5 days of treatment， the mean blood flow velocity of middle cerebral artery in the two groups were higher than those before treatment， but the study group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; after 15 days of treatment， the mean blood flow velocity of anterior and middle cerebral arteries in the two groups were higher than those before treatment， but the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 11.5%， lower than 46.2% in the control group （P<0.05）. The duration cerebral of vasospasm and hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage with ruptured aneurysm clipping can not only improve the immune function of patients， reduce the incidence of complications， but also effectively regulate hemodynamics， which is worthy of clinical application.

[Key words] Cerebral hemodynamics Ruptured aneurysm clipping Aneurysmal subarachnoid hemorrhage Cerebral vasospasm Immune function

First-authors address： Panjin Liaoyou Gem Flower Hospital， Panjin 124010， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.011

顱內動脈瘤破裂具有較高的致殘率、病死率，是蛛網膜下腔出血最常見的病因，極大地增加了患者的家庭壓力和社會壓力，所以降低患者致殘率、病死率，提高治愈率的關鍵是早期針對性治療[1-2]。此外，從血流動力學方面考慮，與未破裂性動脈瘤相比，破裂性動脈瘤瘤壁需承受更高的壓力，加上瘤內血流改變復雜，出血概率更高，因此，積極處理破裂動脈瘤十分必要。近幾年，隨著醫療水平的不斷提高，血管內治療技術得到迅速發展。目前臨床治療顱內動脈瘤的主要方法是顱內破裂動脈瘤夾閉術，臨床上對動脈瘤的治療也日益滿意[3-4]。動脈瘤性蛛網膜下腔出血最常見的并發癥是腦血管痙攣，發生率超過75%。使用經顱多普勒超聲檢查測定腦血流速度，可發現蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣[5]。本次研究使用破裂動脈瘤夾閉術治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者，探討此治療對腦血流動力學的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2019年4月本院收治的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者52例。納入標準：（1）患者均經顱腦CT及數字減影血管造影確診為動脈瘤性蛛網膜下腔出血，且均為動脈瘤破裂所致;（2）患者均適合保守治療也適合破裂動脈瘤夾閉術治療;（3）患者依從性較好，能配合完成各項檢測;（4）患者既往無精神、神經類疾病史;（5）臨床資料齊全。排除標準：（1）患者因伴發嚴重其他系統疾病，造成預計生存時間不足1年;（2）因動脈瘤形態位置等原因，無法隨機分組患者;（3）合并多器官功能衰竭綜合征;（4）患有終末期的臨床疾病;（5）合并腦血管畸形、煙霧病等其他類型腦血管疾病者。將其隨機分為對照組和研究組，各26例。患者均同意參加本次研究，并簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者保守治療。方法包括：加強防治并發癥;加強營養支持;維持水電及酸堿平衡;酌情給予降血壓藥、降顱壓藥;應用神經功能恢復藥;應用藥物防治延遲性缺血性神經功能障礙、腦血管痙攣;抗抽搐、抗炎;早期應用酚磺乙胺等大量止血劑;絕對臥床4～6周，避免一切可能引起顱內壓增高、血壓增高的因素。

1.2.2 研究組 給予破裂動脈瘤夾閉術治療。本組患者發病72 h內采用全麻下開顱顯微夾閉手術。于顯微鏡支持下進行破裂動脈瘤夾閉術操作。入路根據載瘤動脈行左或右側翼點，同時在手術開始持續靜脈泵入尼莫地平注射液（生產廠家：拜耳先靈醫藥保健股份公司，批準文號：國藥準字H20090578）至起病2周后，劑量1～2 mg（5～10 mL）/h。術后常規皮下放置引流管，引流腦脊液24～48 h。患者均術后給予對癥治療，包括止血、維持水電解質平衡、保護腦細胞、補液、抗感染等。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組治療前后免疫指標，于治療前、治療5 d后分別檢測兩組血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）。（2）比較兩組近期療效，對患者隨訪90 d，采用格拉斯哥預后量表（GOS）評分評估兩組近期療效，包括死亡、植物生存、重度殘疾、中等殘疾、恢復良好[6]。植物生存：有局部動作、自主呼吸、能吸吮、有眨眼動作，存在反應性降低而覺醒的持續狀態，但無意識反應;重度殘疾：具有軀體殘疾、語言障礙、構音障礙，需要24 h有他人照顧完成生活活動，保有意識反應;中等殘疾：表現為記憶減退、神經麻痹、癲癇、共濟失調、輕度偏癱等殘疾，日常工作、家庭、生活等均可獨立，僅喪失部分工作活動能力、社會能力;恢復良好：已經恢復正常社會活動和從事職業工作，僅有輕度持續性體征、癥狀。良好=恢復良好+中等殘疾。（3）比較兩組腦血流動力學，由同一名神經超聲醫師進行檢查，于治療前、治療后5 d、治療后15 d同一時間段應用經顱多普勒超聲進行監測，采集兩組患者的大腦前動脈血流速度和大腦中動脈血流速度。（4）比較兩組并發癥發生情況，包括神經功能低下、再出血、顱內感染等。（5）比較兩組血管痙攣持續時間、平均住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡33～62歲，平均（47.5±5.9）歲;男11例，女15例;動脈瘤直徑：11～25 mm者3例，5～10 mm者14例，<5 mm者9例;動脈瘤部位：大腦中動脈3例，前交通動脈9例，后交通動脈14例;術前Hunt-Hess分級：Ⅲ級2例，Ⅱ級13例，Ⅰ級11例;出血次數：第3次2例，第2次6例，第1次18例。研究組年齡31～64歲，平均（47.9±5.5）歲;男13例，女13例;動脈瘤直徑：11～25 mm者4例，5～10 mm者15例，<5 mm者7例;動脈瘤部位：大腦中動脈4例，前交通動脈9例，后交通動脈13例;術前Hunt-Hess分級：Ⅲ級3例，Ⅱ級16例，Ⅰ級

7例;出血次數：第3次1例，第2次6例，第

1次19例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后免疫指標比較 治療前，兩組的IgA、IgM、IgG水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療5 d后，研究組的IgA、IgM、IgG水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組近期療效比較 研究組良好率為73.1%，高于對照組的46.2%，差異有統計學意義（字2=3.914，P=0.048），見表2。

2.4 兩組腦血流動力學比較 治療前，兩組大腦前、中動脈平均血流速度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療5 d后，兩組大腦中動脈平均血流速度均高于治療前，但研究組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療15 d后，兩組大腦前、中動脈平均血流速度均高于治療前，但研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率為11.5%，低于對照組的46.2%，差異有統計學意義（字2=7.589，P=0.006），見表4。

3 討論

顱內動脈瘤是造成蛛網膜下腔出血的首位病因，多發生在顱內動脈管壁上的異常膨出。顱內動脈瘤任何年齡均可發病，30～60歲中年群體是主要發病群體，發生率在0.5%～8.3%。據統計顯示，繼腦血栓、高血壓腦出血后，顱內動脈瘤的發病率在腦血管意外中排第三位。其發病主要與血流沖擊、外傷或感染、動脈硬化、高血壓、先天因素等相關[7-8]。動脈瘤形成后，血流沖擊作用增強，瘤腔內壓力增高，瘤壁組織損傷，瘤壁在修復與損傷過程中增厚，導致動脈瘤增長。動脈瘤破裂后引起的蛛網膜下腔出血是造成患者殘疾、死亡的重要因素，與蛛網膜下腔出血后血管痙攣、腦積水、顱內高壓等相關[9-10]。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者應當積極給予外科治療，盡早手術治療預防再出血是治療破裂動脈瘤的首要治療原則，術后預防血管痙攣等遲發型腦缺血損害，應積極擴充血容量、擴張腦血管[11-12]。破裂動脈瘤夾閉術能夠減輕腦血管痙攣、減少再出血，有效清除血性腦脊液、蛛網膜下腔的凝血塊。破裂動脈瘤的手術時機一般考慮避開血管痙攣高峰期。既往臨床醫學者認為，動脈瘤破裂72 h內行早期手術，能夠有效減輕腦血管痙攣，減少再出血率[13-14]。目前臨床最主要的動脈瘤治療方法仍是破裂動脈瘤夾閉術，可有效清除血性腦脊液，可進一步避免發展為腦水腫，避免形成腦疝。破裂動脈夾閉術中動脈瘤夾具有諸多優點：（1）瘤夾沒有磁性，患者術后MRI、CT檢查不會受到影響;（2）瘤夾小巧，持夾鉗操作靈活，不會遮擋視線;（3）瘤夾彈性不衰減，力量適度，不會折斷、滑脫;（4）瘤夾可夾閉各種形狀、大小、角度的動脈瘤，式樣齊全，設計合理;（5）瘤夾材料組織反應小[15-16]。而保守治療后患者隨時面臨二次出血的危險，破裂動脈瘤的治療效果欠佳，若采用腰大池持續引流血性腦脊液，保守治療患者還會有誘發出血的風險，所以臨床給予對癥治療，防治各種并發癥，防治腦血管痙攣，使用降壓藥、降顱壓藥等。通常蛛網膜下腔出血是靠腦組織自行吸收，為降低動脈瘤再破裂率，臨床常用抗纖溶藥物止血，可出血的吸收有明顯延緩，引發蛛網膜下腔粘連、腦血管痙攣，最終造成腦積水、遲發型缺血性神經功能障礙的發生、發展[17-18]。與保守治療相比，破裂動脈瘤夾閉術術后稀釋血液、靜脈泵入尼莫地平，引流血性腦脊液等綜合治療措施，最大限度限制了腦積水、遲發型缺血性神經功能障礙的發生、發展，從根本上打斷了腦積水、腦血管痙攣的病理基礎。本次研究結果顯示，研究組近期療效良好率為73.1%，高于對照組的46.2%，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組并發癥發生率為11.5%，低于對照組的46.2%，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組血管痙攣持續時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。分析原因可能是破裂動脈瘤夾閉術術后患者能夠進行血液稀釋、血容量、高血壓等治療，患者蛛網膜下腔內的積血能夠很快得到清除，致痙攣物質水平明顯降低，所以患者腦血管痙攣持續時間較短，同時也可有效減少再出血的發生[19-20]。

綜上所述，破裂動脈瘤夾閉術治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血，不僅能改善患者免疫功能，降低并發癥發生率，還能有效調節血流動力學，值得臨床應用。

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（收稿日期：2020-01-03） （本文編輯：姬思雨）

通信作者：張慶輝