縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核存在的問(wèn)題與對(duì)策探析

尤志蘋(píng)

摘 要：隨著衛(wèi)生和醫(yī)療系統(tǒng)的改革逐步深化，為衛(wèi)生和健康政策的現(xiàn)代化提供了必要的保障，特別是在新醫(yī)改政策具體的實(shí)行方面，政府機(jī)構(gòu)在地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)方面的投資不斷增加，也使地區(qū)醫(yī)院有了充足的發(fā)展機(jī)會(huì)。其中，縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)于人力資源的需求，激發(fā)了人力資源的活力，能夠使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿足衛(wèi)生改革的相關(guān)要求標(biāo)準(zhǔn)。立足于這個(gè)角度，本文從縣級(jí)公立醫(yī)院的當(dāng)前績(jī)效考核層面出發(fā)，對(duì)于當(dāng)前具體情況和其中存在的阻礙進(jìn)行全方位多角度的分析和探尋，希望找到合理性的解決措施，為提高公立縣級(jí)醫(yī)院的績(jī)效考核效率提供借鑒。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院;績(jī)效考核;問(wèn)題;建議對(duì)策

一、醫(yī)院績(jī)效考核的概念及重要意義

1.醫(yī)院績(jī)效考核的概念

績(jī)效是一個(gè)組織或者團(tuán)隊(duì)完成業(yè)務(wù)程度和業(yè)務(wù)量水平的反映，在不同的條件和狀態(tài)下，員工完成業(yè)務(wù)的程度也是不同的。我們從這個(gè)角度來(lái)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考量，勢(shì)必就會(huì)發(fā)現(xiàn)所謂的醫(yī)院績(jī)效考核，從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，其實(shí)就是結(jié)合了醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)做出的績(jī)效總量以及績(jī)效的水平，對(duì)其進(jìn)行審核所得出的一系列結(jié)論，囊括績(jī)效成績(jī)和業(yè)務(wù)效果兩方面的內(nèi)容。績(jī)效能夠?qū)τ卺t(yī)院的真實(shí)運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行總結(jié)，也能反映醫(yī)院存在的運(yùn)營(yíng)問(wèn)題。

2.醫(yī)院績(jī)效考核的重要意義

（1）醫(yī)院績(jī)效是評(píng)價(jià)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況的重要方式，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革的重要途徑。加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效考核能讓全醫(yī)院上下員工關(guān)注績(jī)效，讓員工更加積極地完成醫(yī)院的業(yè)績(jī)要求。全面實(shí)施醫(yī)院效率評(píng)估體系不僅是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵任務(wù)之一，也是政府轉(zhuǎn)變既往職能，深化改革的具體表現(xiàn)形式。這也是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)代化運(yùn)營(yíng)和改革的根本途徑。

（2）從醫(yī)院的內(nèi)在體制出發(fā)，我們不難發(fā)現(xiàn)，績(jī)效考核其實(shí)是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制，提高管理水平的必然選擇。如何給予衛(wèi)生工作者一個(gè)較為合理的并與之付出相匹配的收入，使衛(wèi)生工作者的個(gè)人價(jià)值得到很好展現(xiàn)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)與患者的溝通，為患者提供更好的服務(wù)是每個(gè)衛(wèi)生工作者都要認(rèn)真思索和探尋的問(wèn)題，作為現(xiàn)代醫(yī)院管理系統(tǒng)的重要組成部分，醫(yī)院績(jī)效評(píng)估系統(tǒng)是解決這一問(wèn)題的有效措施。建立調(diào)整機(jī)制動(dòng)態(tài)，穩(wěn)步增加衛(wèi)生工作者的工資，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓他們將自己的職業(yè)生涯規(guī)劃與醫(yī)院的整體發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合，激發(fā)他們對(duì)待工作任務(wù)的積極性，不斷提升他們的責(zé)任感，在滿足醫(yī)務(wù)人員的物質(zhì)基本需求的同時(shí)，也要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的心理訴求的關(guān)注度，提高醫(yī)院內(nèi)部高素質(zhì)人才對(duì)醫(yī)院的忠誠(chéng)度，減少人才流失的問(wèn)題，提高他們的個(gè)人素質(zhì)和專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)水平，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平，上述都是能夠促進(jìn)省級(jí)公立醫(yī)院在我國(guó)當(dāng)前政治經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下實(shí)現(xiàn)持久穩(wěn)定的發(fā)展態(tài)勢(shì)的關(guān)鍵性要素。

二、目前縣級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核存在的主要問(wèn)題

1.缺乏規(guī)范化和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，權(quán)威性不足

和國(guó)家級(jí)大型醫(yī)院內(nèi)部的機(jī)制相比較，當(dāng)前我國(guó)省級(jí)公立醫(yī)院在績(jī)效考核機(jī)制的建立與健全過(guò)程中，還存在著很大的差距。雖然一些縣級(jí)公立醫(yī)院也嘗試在不同層面進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，但其主要方式還是根據(jù)既往的收入減去支出進(jìn)行評(píng)估。還由于許多地方的醫(yī)院具體條件和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展情況存在很多差異，沒(méi)有引入國(guó)家制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，而一些三級(jí)醫(yī)院也都是結(jié)合各自發(fā)展情況制定出相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，雖然對(duì)于一些縣級(jí)醫(yī)院有一定的借鑒和指導(dǎo)意義，但想要形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)就很難了，績(jī)效評(píng)估程序基于各個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院所處的城市環(huán)境不同，居民的醫(yī)療理念自然也就不盡相同，這種種方面的不同，勢(shì)必就會(huì)導(dǎo)致各個(gè)縣級(jí)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估程序也出現(xiàn)很大的差異性，而這一差異性的出現(xiàn)，往往就會(huì)引發(fā)一系列的爭(zhēng)議。

2.財(cái)務(wù)內(nèi)控制度未落實(shí)，全成本核算未開(kāi)展

在我國(guó)，公立醫(yī)院并不是近年來(lái)才興起的新興產(chǎn)業(yè)，而是已經(jīng)經(jīng)歷了多年發(fā)展歷程的，有相對(duì)成熟的管理體系的產(chǎn)業(yè)。縣級(jí)公立醫(yī)院不斷發(fā)展，引入了管理經(jīng)驗(yàn)和新模式，并開(kāi)展了大量的實(shí)際應(yīng)用，采取了先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于不同的業(yè)績(jī)指標(biāo)采取不同的管理模式。但是，公立醫(yī)院許多管理模式停留在原先憑借經(jīng)驗(yàn)的管理模式上，不可能跟上當(dāng)下綜合醫(yī)院的績(jī)效管理需求。有的地區(qū)也已經(jīng)建立比較完善的內(nèi)控形式，但是存在著內(nèi)控項(xiàng)目實(shí)施能力不足的問(wèn)題。這種形式和內(nèi)容之間存在很大的差異和不匹配。由于缺乏專(zhuān)業(yè)的成本核算崗位和人員，成本核算分類(lèi)不夠具體，最終會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院績(jī)效評(píng)估效率低下。與此同時(shí)相關(guān)工作者沒(méi)有一個(gè)很好的成本意識(shí)，使用醫(yī)療用品和分配醫(yī)療資源的方式不夠科學(xué)，也會(huì)造成醫(yī)療資源節(jié)約意識(shí)不足的問(wèn)題。

3.信息化水平不高，對(duì)績(jī)效管理支撐不夠

在績(jī)效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)采集和整理計(jì)算方面，目前大多公立醫(yī)院通過(guò)HIS等信息系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)。但是HIS系統(tǒng)購(gòu)買(mǎi)成本較低，數(shù)據(jù)提取不準(zhǔn)確、不完整。對(duì)于RBRVS、DRGS等精細(xì)化管理系統(tǒng)配備成本較高，而且也存在著員工信息化水平過(guò)低，不會(huì)使用系統(tǒng)的情況。所以，我國(guó)公立醫(yī)院對(duì)于績(jī)效管理的系統(tǒng)過(guò)于低端、信息化水平過(guò)低的問(wèn)題尚待解決。

4.管理層對(duì)績(jī)效考核認(rèn)識(shí)不足，與員工缺乏溝通

醫(yī)院管理者一般在自己所擅長(zhǎng)的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域都很優(yōu)秀，但是對(duì)于績(jī)效考核的理解和認(rèn)識(shí)常常出現(xiàn)不足的情況。他們錯(cuò)誤地認(rèn)為績(jī)效考核管理等于薪酬管理，從而忽略了績(jī)效考核對(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的作用。而且管理者和基層醫(yī)務(wù)工作者也缺乏溝通，使得大多數(shù)員工對(duì)于績(jī)效考核也是一知半解，甚至于“置身事外”，認(rèn)為績(jī)效考核是管理者和財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，不認(rèn)為和自己有重大聯(lián)系，也不會(huì)積極參與到績(jī)效考核之中，導(dǎo)致自身工作積極程度不夠，自身發(fā)展與醫(yī)院發(fā)展脫節(jié)等問(wèn)題。這些員工對(duì)于績(jī)效考核不夠重視，最后也引起了公立醫(yī)院績(jī)效考核有效性不足的問(wèn)題。

5.政府補(bǔ)助不到位，醫(yī)院趨利性未完全消除

伴隨著醫(yī)療改革的不斷加深，地區(qū)公立醫(yī)院改革之后，縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼是有一定幅度的增長(zhǎng)的，但這種增加是基于取消了醫(yī)院所用藥品的加成之上的。由于醫(yī)療改革前藥品價(jià)格和實(shí)際成本差距過(guò)大，醫(yī)院過(guò)去的利潤(rùn)率已接近20個(gè)百分點(diǎn)，增加醫(yī)療費(fèi)用和金融投資不能完全將醫(yī)院原有的藥品加成之間的差距進(jìn)行彌補(bǔ)。政府的投資不及時(shí)、不到位，尤其是地區(qū)級(jí)的財(cái)政力量都很薄弱，縣級(jí)醫(yī)院由于平時(shí)的利潤(rùn)水平不足，如果沒(méi)有財(cái)政支持，更加難以維系日后發(fā)展。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，過(guò)度追逐利潤(rùn)的根源就是政府的資助和補(bǔ)貼不到位。

三、縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核建議和對(duì)策

1.建立健全醫(yī)院績(jī)效考核管理制度和考核評(píng)價(jià)體系

從實(shí)際出發(fā)，有針對(duì)性地對(duì)各個(gè)核算單元的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分類(lèi)考評(píng)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院辦院宗旨、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理、人才培養(yǎng)和可持續(xù)發(fā)展。縣級(jí)公立醫(yī)院不斷加強(qiáng)內(nèi)部審核機(jī)制建設(shè)的同時(shí)，必須關(guān)注到各個(gè)科室的獨(dú)特性，有針對(duì)性的制定出差別化的考核機(jī)制，更為科學(xué)有效地進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，如：綜合目標(biāo)管理方法、平衡記分卡、KPI考核法、RBRVS、DRGS等在國(guó)際范圍內(nèi)普遍適用的多種績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)我國(guó)的縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行一系列的績(jī)效管理，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室的績(jī)效再分配問(wèn)題加以監(jiān)督和約束，從而推進(jìn)績(jī)效考核精細(xì)程度的提升。

2.完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度，實(shí)行成本精細(xì)化管理

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》明確指出：衛(wèi)生組織或機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)建立和有效監(jiān)督該單元的內(nèi)部會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)控制系統(tǒng)。院長(zhǎng)的法律責(zé)任在這里得到體現(xiàn)，本條款規(guī)定了院長(zhǎng)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的重要性。這也要求了醫(yī)院對(duì)于內(nèi)部控制體系要加以重視，形成合理的內(nèi)部控制體系。另外對(duì)于醫(yī)院的成本費(fèi)用也要進(jìn)行管理。控制成本，逐步降低日常運(yùn)營(yíng)成本的支出。對(duì)于醫(yī)院的員工要普及合理支出的意識(shí)，讓他們形成節(jié)約的財(cái)務(wù)習(xí)慣，減少醫(yī)院浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

3.加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，確保考評(píng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整

醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)在很大程度上取決于信息數(shù)據(jù)，對(duì)于信息系統(tǒng)的依賴性較強(qiáng)。許多醫(yī)院績(jī)效評(píng)估對(duì)于信息技術(shù)水平要求很高，這讓許多醫(yī)院的信息數(shù)據(jù)不能夠滿足相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)要求。比如：RBRVS和DRGS是兩種高端的醫(yī)院績(jī)效評(píng)估方法，如果醫(yī)院不能夠加強(qiáng)信息建設(shè)，那么對(duì)于績(jī)效的評(píng)價(jià)也會(huì)非常不利。同時(shí)，還要加強(qiáng)信息建設(shè)的績(jī)效考核的效果，提升相關(guān)人員的能力，對(duì)于醫(yī)院考核的結(jié)果進(jìn)行及時(shí)的分析，及時(shí)的響應(yīng)評(píng)估的有效性，并不斷調(diào)整和調(diào)整績(jī)效評(píng)估參數(shù)，以確保評(píng)估數(shù)最終成果有一個(gè)科學(xué)合理性的保障。

4.提高醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的認(rèn)識(shí)

借助先進(jìn)的現(xiàn)代化技術(shù)，提高信息傳遞速度。同時(shí)，管理者還應(yīng)注重基層員工的反饋，加強(qiáng)醫(yī)院工作者的工作服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防止不必要的醫(yī)患糾紛出現(xiàn)。

5.積極爭(zhēng)取政府投入，績(jī)效考核充分考慮社會(huì)效益因素

我國(guó)在2015年對(duì)國(guó)內(nèi)各地區(qū)公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理、人員管理、價(jià)格調(diào)控、醫(yī)保內(nèi)容等各個(gè)方面進(jìn)行了改革，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付等區(qū)域公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式和途徑進(jìn)行了界定和限制，投資縣級(jí)公立醫(yī)院的衛(wèi)生改革政策和目標(biāo)，基本做到對(duì)于重大疾病的治療不會(huì)離開(kāi)所在縣，盡量讓公眾尋求當(dāng)?shù)刂委煛?shí)現(xiàn)地區(qū)公立醫(yī)院健康改革目標(biāo)的關(guān)鍵是確保留住人才。雖然縣區(qū)級(jí)的財(cái)政力量較為薄弱，但仍需要積極依靠政府投資，在財(cái)政資源能夠有效利用的最大限度內(nèi)，盡一切努力進(jìn)行政策的改革，提高醫(yī)療保障水平，并積極努力使服務(wù)價(jià)格調(diào)整使其符合醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人付出。為衛(wèi)生工作者提供合理穩(wěn)定的收入是留住人才的關(guān)鍵。

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